כשחברת הביטוח אומרת לא - למה היא מתכוונת?

לעתים קרובות חברת הביטוח דוחה את תביעת המבוטח לקבלת תגמולים, למרות שהקפיד לשלם את הפרמיה כנדרש, תוך העלאת טענות שונות ומשונות ומתן פרשנות יצירתית לחריגים בפוליסה

חדשות מתפרצות לפני כולם הורידו עכשיו הורידו עכשיו להורדת האפליקציה מ-Google Play להורדת אפליקציה מ-AppStore
אילוסטרציה (ShutterStock)
חברת הביטוח דוחה את דרישת המבוטח ללא כל הצדקה (אילוסטרציה: ShutterStock)

רובינו מבוטחים בחברות הביטוח במגוון ביטוחים: רכב, חיים, אחריות מקצועית וכו', ומשוכנעים שבעת קרות הנזק, נוכל לקבל פיצוי הולם מחברת הביטוח. אלא שלעיתים, חברת הביטוח אומרת לא, ודוחה את תביעת המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח, כשהיא מעלה טענות שונות ומשונות, נותנת פרשנות יצירתית להתנהגות המבוטח ולחריגים בפוליסה, ומותירה את המבוטח ללא פיצוי, וזאת על אף שבמשך שנים הקפיד לשלם את הפרמיה כנדרש.

חוק חוזה הביטוח, שהוא חוק צרכני במהותו ושורה ארוכה של פסקי דין, קובעים כי המבטחת ברוב המקרים מחויבת לשלם למבוטחים לפחות חלק מתגמולי הביטוח, וזאת גם אם אין הלימה מושלמת בין תנאי הפוליסה לבין התנהגות המבוטח במועד האירוע הביטוחי.

אלא שהמבוטח הסביר אינו מודע לזכויותיו בהתאם להוראות החוק והפסיקה, וחברת הביטוח מנצלת אי ידיעה זו ודוחה את דרישת המבוטח ללא כל הצדקה.

מקרה שהגיע זה מכבר למשרדי: מבוטח אשר היה מעורב בתאונת דרכים, עת נהג ללא רישיון נהיגה בתוקף עקב אי תשלום אגרת רישיון. מכוניתו של המבוטח ניזוקה קשה בתאונה, משביקש לקבל מהמבטחת פיצוי על נזקים אלו, טענה המבטחת שהמבוטח נהג ללא רישיון נהיגה בתוקף, ומאחר שכך, הרי שהיא פטורה מתשלום הנזק.

בית המשפט העליון פסק בשורה ארוכה של פסקי דין ובהתבסס על סעיף 7(3) לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, כי לא כל הגבלה או שלילה של רישיון נהיגה שומטת את הבסיס לכיסוי ביטוחי, ואי תשלום אגרת רישיון כמוהו כאי תשלום קנס, אינו שולל את הזכות של המבוטח לקבל מהמבטחת תגמול כספי בגין נזקיו.

עו"ד ענת אשכנזי (יח"צ)
עו"ד ענת אשכנזי

לפנייה לעו"ד ענת אשכנזי לחצו כאן

במקרה דומה, היה מבוטח נוסף מעורב בתאונת דרכים, בעת שאחיו (בן 49 ועשרה חודשים) נהג ברכב. כתוצאה מהתאונה רכבו של המבוטח ניזוק, ומשפנה למבטחת לקבלת פיצויים, נודע לו לראשונה, כי בפוליסה שלו קיים תנאי הקובע כי גיל הנהגים המכוסים בפוליסה הוא 50 ומעלה, והמבטחת טוענת להיעדר כיסוי היות וגיל הנהג נושק ל-50 ואינו 50 ומעלה.

חוק חוזה הביטוח ורוח הפסיקה קובעים כי חלה על המבטחת החובה למסור את הפוליסה למבוטח, ולציין בהבלטה את סייגי הפוליסה וחריגיה, כדי להביאם בבירור לידיעת המבוטח. המבוטח מעולם לא קיבל לידיו את הפוליסה, וחריג הגיל אינו מופיע בפוליסה בהבלטה, ולפיכך דחיית הכיסוי הביטוחי על ידי המבטחת אינו מוצדק.

חברת הביטוח תהיה פטורה מתשלום תגמולי ביטוח למבוטח במקרים חריגים, שבהם נהג המבוטח בכוונת מרמה, ומבוטח אמור לעדכן את המבטחת, רק "בשינוי מהותי אשר יש בו להחמיר את סיכון המבטחת החמרה של ממש". האם העובדה, כי גילו של הנהג נושק לגיל 50 (ולא 50 ומעלה), נגועה בכוונת מרמה, ומהווה שינוי מהותי וסיכון מוגבר לתאונה, בהשוואה לזה שהיה ידוע למבטחת בעת כריתת חוזה הביטוח? - בוודאי שלא, ולפיכך מחויבת המבטחת לתת כיסוי ביטוחי לתאונה.

יודגש כי גם אם הנהג ברכב היה נהג צעיר (שינוי מהותי המגביר את הסיכון לתאונה) - תוצאה כזו אינה פוטרת את המבטחת מכיסוי ביטוחי, אלא לכל היותר גוררת הפחתה כלשהי של שיעור התגמולים שאותם זכאי המבוטח לקבל.
חברות הביטוח עובדות ב"שיטת מצליח", ובמקרים רבים דוחות את הכיסוי הביטוחי ללא כל הצדקה, ובניגוד לקבוע בחוק ובפסיקה, ולכן חשוב שמבוטח אשר קיבל תשובה שלילית מחברת הביטוח, יידע שעומדת בפניו גם האופציה לעמוד על זכויותיו ולקבל את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים לו, וזאת בסיועו של עורך דין הבקיא בדיני הביטוח.

הכתבה מאת עו"ד ענת אשכנזי באדיבות האתר LawGuide.co.il

*המידע המוצג כאן אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד.