כבר בראשית הדברים אחדד את חלוקתו של המוסד לביטוח לאומי במסגרת נפגעי עבודה: המוסד לביטוח לאומי מתחלק לשני חלקים, חלק ראשון הינו חלק משפטי ואילו חלקו השני הינו חלק רפואי.
החלק המשפטי הינו ההכרה בתאונה כתאונת עבודה והכרה בפגימות (איברים) שנפגעו כתוצאה מהתאונה, לדוגמא: אדם נפגע במהלך עבודתו כתוצאה מחפץ כבד שנפל עליו מגובה רב, המוסד לביטוח לאומי (מחלקה המשפטית) החליט להכיר באותה תאונה כתאונת עבודה ובד בבד קבע כי הפגימות שהוכרו הינם כתף שמאל וברך שמאל, אולם, החפץ הכבד שנפל על אותו אדם פגע גם בצווארו ולפיכך יש חשיבות להורות למוסד לביטוח לאומי שיכיר גם בפגימת הצוואר כנובעת מתאונה זו.
ישנם מקרים רבים כי המוסד לביטוח לאומי מחליט לא להכיר בתאונה כתאונת עבודה וישנם מקרים שמחליט להכיר בתאונה כתאונת עבודה אך שולל הכרה בפגימות נוספות כדוגמא שניתנה לעיל.
לפיכך חשוב מאד לדעת איך להתחיל לנהל תיק תאונת עבודה עוד בטרם הגשת המסמכים למוסד לביטוח לאומי.
הגדרת תאונה כתאונת עבודה לפי התקנות והפסיקה
תאונת עבודה מוגדרת כתאונת עבודה כאשר התאונה אירעה במהלך העבודה ועקב העבודה.
מהלך העבודה: למעט העובדה כי התאונה שהתרחשה במהלך העבודה, הפסיקה הרחיבה את הגדרת "מהלך העבודה" בכך שקבעה כי גם תאונה שאירעה בדרך לעבודה או בדרך מהעבודה לבית עונים להגדרת המונח.
לפיכך, חשוב מאד בטרם הגשת המסמכים למוסד לביטוח לאומי לבדוק את נסיבות התאונה שכן ישנם מקרים רבים שנפגעי תאונות עבודה מציינים בתום לב למוסד לביטוח לאומי כי התאונה אירעה בדרך לעבודה אך ישנו גורם זר שמנתק את ההגדרה בכך שהם מציינים שלפני הגעתם לעבודה הם עצרו לשבריר שניה לצורך קנית מסטיקים בקיוסק השכונתי או הקפיצו רגע את בן הזוג לעבודה ומיד לאחר מכן המשיכו למקום עבודתם. במקרים אלו המוסד לביטוח לאומי מחליט לדחות את ההכרה בתאונה כתאונת עבודה שכן אינו עומד בתנאי הגדרת "מהלך העבודה" מאחר ואינו היה בדרכו מביתו לעבודה אלא מהקיוסק לעבודה וכו'
לכן חשוב מאד בטרם הגשת המסמכים למוסד לביטוח לאומי יש לבחון את נסיבות התאונה ואת גרסתכם בטרם תגיעו לנקודת אל חזור.
לפנייה ישירה אל אלגבי אגבלי ושות` משרד עורכי דין לחץ/י כאן
עקב העבודה: הגדרת המונח "עקב" בא להצביע על הקשר הסיבתי שבין העבודה (מהות העבודה) לבין נסיבות אישיות שונות שגרמו לפגיעה. לדוגמא: אדם אשר מסוכסך עם חברו בפן האישי, הגיע למקום עבודתו ושם חיכה לו אותו חבר שעמו מסוכסך ובשל כך התפתחה קטטה שבעקבותיה נפגע האדם בתוך מקום עבודתו במקרה שכזה אמנם האדם עונה להגדרת "מהלך העבודה" אך לא מקיים את התנאי השני "עקב העבודה" מאחר ומדובר בקטטה שאירעה בנסיבות אישיות.
לעומת זאת, אם נשנה פרט קטן ונטען כי אין מדובר בסכסוך אישי ואותו אדם עוסק בתחום האבטחה ובמהלך עבודתו כמאבטח תקף אותו אדם מאחר ולא רצה להזדהות, אזי במקרה זה אכן מדובר בתאונת עבודה שכן עונה לשני ההגדרות "מהלך העבודה" ו "עקב העבודה".
לכן גם בגין עמידה בתנאי זה חשוב מאד בטרם הגשת המסמכים למוסד לביטוח לאומי שכן יש לבחון את נסיבות התאונה ואת גרסתכם בטרם תגיעו לנקודת אל חזור.
קביעת בסיס השכר
המוסד לביטוח לאומי קובע את בסיס השכר הרבע שנתי שלכם בהתאם ל -4 תלושי שכר אחרונים מיום התאונה ובהתאם לממוצע השכר (שכר ברוטו) ישולמו לכם דמי הפגיעה וגובה שיעור הנכות שיקבע בוועדה רפואית.
נשאלת השאלה מה קורה כאשר הנפגע אינו שכיר אלא עצמאי ואין לו שכר חודשי קבוע, אין לו תלושי שכר כלל?
התשובה לכך היא הצגת מלוא החומר החשבונאי למוסד לביטוח לאומי ודרישה לקבוע בסיס שכר גבוה (ככל ובסיס השכר גבוה יותר כך הפיצוי גבוה יותר, שכן הפיצוי נלקח מגובה בסיס השכר).
ישנם מקרים רבים שהמוסד לביטוח לאומי קובע בסיס שכר נמוך יותר במקרים של עצמאים ועליכם לדרוש ולהוכיח למוסד לביטוח לאומי כי יש לקבוע בסיס שכר גבוה יותר.
נשאלת שאלה נוספת מה קורה במקרה של נפגע אשר היה בשבוע הראשון לעבודה? הרי אין לו עדיין תלוש שכר ובטח שאין לו 4 תלושים אחרונים ממועד התאונה, אזי איך יקבע לו בסיס השכר?
התשובה למקרה זה היא שיש להציג למוסד לביטוח לאומי חוזה העסקה ולעיתים תצהיר מעסיק אשר ישקף נאמנה את בסיס השכר שהיה אמור להרוויח במקום העבודה.
ישנו מקרה נוסף שחשוב לדעת, ככל והנפגע עובד ב 2 עבודות ופגיעתו אירעה במהלך עבודתו הראשונה, עליו לדרוש מהמוסד לביטוח לאומי שיקבע לו את בסיס שכרו בהתאם לגובה משכורתו החודשית של 2 עבודותיו.
זכויות נפגעי תאונת עבודה
לאחר שעברנו את המכשול הראשון מכשול ההכרה בתאונה כתאונת עבודה, וכעת הנכם מוכרים כנפגעי עבודה, חשוב שתדעו מה זכויותיכם.
המוסד לביטוח לאומי משלם דמי פגיעה עד 90 ימים ראשונים (3 חודשים) ולאחר מכן הנכם רשאים להגיש תביעת נכות מעבודה שבעקבותיה תוזמנו לוועדה רפואית אשר תקבע את שיעור הנכות שלכם.
לכשתוזמנו לוועדה רפואית, הרכב הוועדה יקבע לכם אחוז נכות מסוים לעיתים נכות זמנית לתקופה קצובה ולעיתים נכות צמיתה או שילוב ביניהם.
נכות זמנית נקבעת כאשר לטענת הוועדה הרפואית נזקיכם טרם גובשו ולכן אין מקום עתה לקבוע את נכותכם הצמיתה.
נשאלת שאלה מה קורה כאשר נפגעתם קשה בתאונת העבודה וכתוצאה מכך אינכם כשירים לחזור לעבודה למשך 6 חודשים? הרי ציינו כי ביטוח לאומי משלם ימי מחלה מלאים רק עבור 90 ימים ראשונים.
התשובה למקרה זה היא בהפעלת תקנה 18, הפעלת תקנה 18 באה ואומרת שכתוצאה מהתאונה אינכם כשירים לחזור למעגל העבודה ואין לכם כל מקור פרנסה אחר ולכן אתם זקוקים למשכורת החודשית שלכם כי בלעדיה אינכם יכולים להתקיים כלכלית. כתוצאה מאישור הפעלת תקנה 18 הנכויות הזמניות הופכים "למעין" נכות בשיעור 100% מהסיבה התפקודית ולא הרפואית וכפועל יוצא מכך תקבלו שכר מלא גם לאחר ה 90 ימים ראשונים.
לאחר שהוועדה הרפואית קבעה את שיעור נכותכם הצמיתה יש לבחון האם כתוצאה ממצבכם הרפואי שנגרם בעקבות אותה עבודה ישנה ירידה בהכנסה החודשית שלכם או יתרה מזאת החלפתם את עיסוקכם כי מצבכם הרפואי לא מאפשר לכם לעסוק באותו מקצוע (לדוגמא: ככל שעבודתכם עובר לתאונה הייתה נגני גיטרות והתאונה גרמה לכם לכריתת אצבעות ובמקרה שכזה, מטבע הדברים, אינכם תהיו מסוגלים לחזור לעבוד כנגני גיטרות מאחר וניגון על גיטרה מחייב פעולה עם האצבעות), בהתאם לכך הנכם נדרשים לבקש מהמוסד לביטוח לאומי שיפעיל עבורכם את תקנה 15 ובכך שיעור הנכות הצמיתה תוגדל בהתאמה לשיעור הפעלת תקנה 15 וכפועל יוצא מהפעלת תקנה 15 שיעור הנכות שלכם יגדל ובהתאם גם שיעור הפיצוי החודשי יגדל (שכן הפיצוי הינו נגזרת מגובה בסיס השכר ומשיעור הנכות).
בניית תיק והכוונה רפואית
לאחר אירוע תאונתי כלשהוא רצוי להיוועץ ישירות עם עורך דין המומחה לתחום הנזיקין אשר יכוון אתכם לאיזה רופא לפנות ולאילו בדיקות תדרשו לבצע על מנת לקבל תיק נכון וחזק, שכן ישנו שיקול כלכלי לקופת החולים להפנות אתכם לבדיקה זולה יותר, לדוגמא: במקום להפנות אתכם לביצוע בדיקת CT או בדיקת MRI הם יעדיפו להפנות אתכם לבדיקת רנטגן שהיא הזולה ביותר אשר לא תשקף נאמנה את מצבכם הרפואי.
ישנם מקרים נוספים כאשר נפגעתם כתוצאה מחבלה סיבובית בכף הרגל לאו דווקא שהפגיעה גרמה לכם לשבר בקרסול ולכן צילום רנטגן לא ישקף נכונה את מצבכם הרפואי, שכן צילום רנטגן הינו צילום עצמות אשר מדגים שברים ובדרך כלל חבלות סיבוביות גורמות לקרעים ברצועות ולאו דווקא לשבר. לפיכך, במקרה כזה הרופא ישחרר אתכם לביתכם ללא אבחנה נכונה, וכפועל יוצא מכך הפיצוי שתקבלו לא ישקף נאמנה את הנזק האמיתי שלכם. מקרה נוסף ואופייני לחבלות בעמוד השדרה הוא שהנזק מאופיין לאו דווקא בתחום האורתופדי אלא גם בתחום הנוירולוגי שכן הנזק הופך להיות נזק עצבי בכך שהחוליות לוחצות על השק וגורמות להקרנות ונימולים בגפיים, ולכן במקרים כאלו יש צורך לדרוש מקופת החולים לבצע בדיקת EMG אשר תגדיר נכונה את מצבכם הרפואי ובתום סדרת הבדיקות הרלוונטיות התיק שלכם יכול להיות גדול יותר, חזק יותר ואמין יותר.
חשוב מאד - לצורך בניית תיק אמין וטוב, יש צורך בתיעוד מקום ומקור התאונה, הקלטת שיחות שיכולות להכריע ו/או לעזור לתיק, שמירה על מלוא החומר הרפואי וכל מסמך רלוונטי תשאירו את סינון המסמכים, ההקלטות ו/או התמונות להיעשות על ידי עורך הדין המומחה בתחום הנזיקין.
משרד עורכי דין או חברה למיצוי זכויות מה כדאי?
רבים סבורים כי חברות למיצוי זכויות רפואיות מספקים את כל העבודה וממצים את כל הזכויות בכל הנוגע לתאונה או מחלה כלשהיא, אולם רבים לא יודעים כי הייעוץ והטיפול של חברות אלו אינו משפטי והדבר היחיד שהם עושים הוא למלא את אותם טפסים ייעודיים למוסד לביטוח לאומי ובכך הטיפול מסתיים. חשוב לציין, אם וכאשר הנכם מעוניינים למצות את זכויותיכם על ידי חברת למיצוי זכויות רפואיות והגשתם בעזרתם תביעה למוסד לביטוח לאומי ותביעתכם נדחתה, אזי פה מלאכתם הסתיימה שכן אינם מייצגים בוועדות רפואיות ואין להם סמכות להגיש ערעורים לערכאות שונות כמו בית דין לעבודה (אשר משמשת כערכאת ערעור על המוסד לביטוח לאומי), יתרה מזו אין להם את הידע המשפטי הנכון לנהל את התיק.
לפיכך, רצוי ומומלץ לשכור את שירותיו של עורך דין המומחה בתחום הנזיקין אשר ילווה אתכם מתחילת התיק ועד סיומו לרבות הגשת עררים וערעורים לערכאות השונות.
אם גם אתם לא מעוניינים לעבור את כל התהליך הזה לבד אתם מוזמנים לפנות אלינו אלגבי אגבלי ושות', משרד עו"ד.
*המידע המוצג כאן אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.
כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד.