על פי המקובל בפוליסות הסיעוד, אדם יוכר כסיעודי הזקוק לעזרה צמודה, אם מצבו הבריאותי והתפקודי עונה על אחת ההגדרות הבאות:
1. האדם הוא תשוש נפש - מצב שבו יכולותיו הקוגניטיביות של החולה נסוגו עד כדי פגיעה בתפקודו היומיומי, לדוגמה בשל מחלת האלצהיימר או דמנציה.
2. האדם אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות מחצית מהפעולות במבחן ה-ADL הכולל שישה סעיפים: הליכה, שליטה על הסוגרים, אכילה ושתיה, להתלבש ולהתפשט, רחצה, קימה ושכיבה.
אדם המוגדר כבעל צורך סיעודי זכאי לגמלת סיעוד מטעם הביטוח הלאומי, ואולם גובה הקצבה נמוך משמעותית מהסכומים הנדרשים על מנת לממן את הטיפול הצמוד והשוטף לו זקוק האדם הסיעודי, שעלותו עשויה להגיע לאלפי שקלים בחודש.
מתוך ההכרה שבגיל מבוגר רבים מגיעים למצב סיעודי, ומתוך רצון להבטיח טיפול ראוי, מבלי להכביד על המשפחה, פונים רבים לרכישת פוליסות ביטוח סיעודי באמצעות קופות החולים או מקומות העבודה (פוליסות קולקטיביות), או באופן פרטי. ואולם בשעת הצורך, לאחר שנים של תשלומים לחברת הביטוח, נאלצים חולים סיעודיים רבים לגלות כי לא יקבלו את הכיסוי שחשבו שמובטח להם.
מי (לא) בא לסעוד
בביטוח הסיעודי יותר משליש מהתביעות המוגשות נדחה על ידי חברות הביטוח. הטענות הבולטות של חברות הביטוח לדחיית התביעות הן מגוונות: החולה אינו עונה על הקריטריונים של מצב סיעודי, ישנה התיישנות על הגשת התביעה, החולה לא גילה אינפורמציה בנוגע למצבו הרפואי הקודם וכדומה.
פנייה לייעוץ משפטי עשויה להפוך את הקערה על פיה ולסייע לאדם המצוי במצב סיעודי לקבל את התגמולים להם הוא זכאי גם אם חברות הביטוח מתנערות מתשלום.
חשוב לציין כי בנוגע להתיישנות התביעה, למשל, רק הגשת תביעה לבית המשפט תעצור את מרוץ ההתיישנות, ואילו כשהתביעה מוגשת מול חברת הביטוח, ההתיישנות ממשיכה להצטבר. פנייה של עורך דין לבקשת הקפאת ההתיישנות עד הגשת תביעה ו/או במהלך משא ומתן אל מול חברת הביטוח, עשויה לאפשר למבוטחים למנוע מחברת הביטוח להעלות את טענת ההתיישנות.
כפל מבצעים? בהחלט כן!
מבוטחים רבים מחזיקים ביותר מפוליסת ביטוח סיעודי אחת, בין אם מדובר בביטוח דרך קופת החולים, בביטוח שרכש המבוטח באופן פרטי או ביטוח מטעם העבודה.
חשוב לדעת כי בתחום הביטוח הסיעודי יש כפל מבצעים, והמבוטח יכול לקבל תשלום משתי פוליסות שונות, וזאת בתנאי שהתשלום בשתי הפוליסות אינו מוגדר כשיפוי אלא כפיצוי.
כשהתשלום מוגדר כשיפוי, המבוטח יקבל מחברת הביטוח תשלום עבור הוצאות ששולמו על ידו. סך התשלום במקרה כזה תלוי בהוצאות המבוטח בפועל, ולכן לא ייתכן תשלום מקביל מפוליסה נוספת המוגדרת כשיפוי. תשלום המוגדר כפיצוי, לעומת זאת, ניתן ללא קשר להוצאות המבוטח, ויכול להתקבל ללא תלות בקיום פוליסה נוספת.
בכל מקרה של תביעה כזו, מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בנושא ביטוח סיעודי על מנת לעמוד על כל הדקויות הנדרשות ולהבטיח שכל זכויותיכם ימומשו.
עו"ד מיטל בכר ורמוכת ועו"ד ונוטריון דוד ידיד ממשרד עורכי דין ונוטריון דוד ידיד. המשרד עוסק בנזיקין וביטוח, מימוש זכויות לבני הגיל השלישי, הוצאת אזרחות פורטוגלית ואזרחויות אירופאיות בכלל.
טלפון: 053-9374940
הכתבה באדיבות אתר Zap משפטי
המידע המוצג בכתבה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או הימנעות מהליכים. כל המסתמך על המידע המופיע בכתבה עושה זאת על אחריותו בלבד.
