תביעות סיעוד: מתי כדאי להגיש תביעת פיצויים נגד חברת הביטוח?

האחריות לטפל באדם סיעודי עקב זקנה, מחלה או פגיעה בתאונה מוטלת על בני משפחתו, אשר נדרשים לשאת בהוצאות הטיפול ולדאוג לו לתנאי מחייה נאותים. כאשר אדם הופך לסיעודי, בדרך כלל נוצר נטל כלכלי כבד על משפחתו, על כן רבים בוחרים להקדים תרופה למכה באמצעות ביטוח סיעוד, שמטרתו להבטיח את עתידו של המבוטח כאשר יהפוך להיות תלוי בסביבתו, מכיוון שהביטוח הלאומי אינו תמיד מכסה ההוצאות.

קופות החולים מציעות לחברים, באמצעות חברות ביטוח חיצוניות, מגוון פוליסות ביטוח סיעודי שמטרתן לסייע למבוטח ולבני משפחתו להתמודד מבחינה כלכלית ורפואית בעת הצורך עם מצוקה תפקודית. את הפוליסה ניתן לרכוש דרך קופת חולים או באופן פרטי באמצעות חברות הביטוח. החברה המבטחת תחויב בבוא היום, לשלם סכום חודשי קבוע, בהתאם למידת החומרה של הפגיעה התפקודית ובהתאם למקום שהותו של המבוטח, במוסד סיעודי או בבית.

לאיתור עורכי דין בתחום תביעות סיעוד לחץ/י כאן

חולה סיעודי הוא אדם שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו פעולות פשוטות ויומיומיות. התנאי הראשון להכרה במבוטח כזכאי לגמלת סיעוד הוא מבחן ADL, לקביעת ההערכה תפקודית. חולה סיעודי מוגדר כמי שאינו יכול לבצע לפחות שלוש מתוך שש הפעולות השגרתיות הבאות: מעבר ממצב שכיבה לישיבה, לקום מכיסא או להתיישב עליו, להתרחץ ולהתגלח, לרבות כניסה למקלחת ויציאה ממנה, להתלבש ולהתפשט באופן עצמאי, לאכול ולשתות עצמאית כאשר שהמזון מוגש לו, שליטה על סוגרים ללא צורך בחיתולים והליכה באופן עצמאי או באמצעות תומכי הליכה כגון: מקל, הליכון, או כיסא גלגלים שהחולה יכול להזיז בעצמו.

מצב סיעודי נוסף שיכול להביא להכרה הוא כאשר אדם מסוגל פיזית לבצע את הפעולות השגרתיות, או מרביתן, אך מצבו הנפשי מוגדר כתשישות נפש, כמו במקרים של אלצהיימר, דמנציה או מחלות אחרות הגורמות לירידה בפעילות הקוגניטיבית וביכולת החשיבה, ליקויים בשיפוט, ירידה בזיכרון וחוסר התמצאות בזמן ובמקום הדורשים השגחה מתמדת.
הסיוע יכול לבוא לידי ביטוי בדרכים שונות. פוליסות מסוימות מקנות פיצוי, כלומר סיוע כלכלי במסגרת סכום קבוע מראש, ופוליסות אחרות מעניקות שיפוי, שהוא כיסוי ביטוחי בהתאם להחזר ההוצאות בפועל. עם זאת, לעיתים מסרבות חברות הביטוח לשלם תגמולים. במקרים אלה, נאלצים המבוטחים להגיש תביעת ביטוח נגד חברת הביטוח או קופת חולים.

כיצד תובעים את חברות הביטוח?

כדי שמבוטח יממש את זכותו ויקבל סיוע, עליו להגיש תביעה לחברה שבה הוא מבוטח, באמצעות מילוי טופס תביעה ומידע רפואי רלוונטי שיאשר את זכותו לקבל סיוע. כמו כן, יש לחתום על טופס ויתור על סודיות רפואית, ולצרף צילום תעודת זהות, סיכום הערכה מטעם המוסד לביטוח לאומי ואישור על העסקת עובד זר אם יש.

תשובה מחברת הביטוח מתקבלת בדרך כלל בתוך 30 ימים ממועד שליחת הטפסים. במקרה של דחיית התביעה, חשוב לבקש מכתב מסודר מחברת הביטוח, המפרט את הנימוקים לתשובה השלילית כמתחייב על פי המפקח על הביטוח. באופן זה, חברת הביטוח תהיה מנועה מלהמציא נימוקים נוספים שאותם לא העלתה בעת דחיית התביעה המקורית.

בשלב הבא, יש לבחון את הנימוקים שהועלו לדחיית הבקשה. כאשר קיים שוני מהותי בין תוצאות הבדיקה שנערכה מטעם ביטוח לאומי לבין זו שערכה חברת הביטוח, ניתן לטעות כי חלה טעות מצד הגורם הרפואי של חברת הביטוח. אם שתי הבדיקות נערכו בתוך זמן קצר, ההבדלים עשויים להיות קריטיים במסגרת ההתנהלות מול חברת הביטוח, והגשת תביעה משפטית נגדה. במקרה של דחיית התביעה או חלק ממנה, מומלץ לפנות לעורך דין הבקיא בתחום כדי שיבחן את פרטי המקרה ויוכל לסייע לממש את מלוא הזכויות של המבוטח הסיעודי.

הכתבה באדיבות אתר עורכי דין Lawguide

*המידע המוצג כאן אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.
כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד.