תביעת סיעוד: חברת הביטוח תשלם לפני שנתבעה

אישה בשנות השבעים לחייה, שמצבה הרפואי והתפקודי התדרדר עד שהפכה לסיעודית, תבעה את חברת הביטוח בסך של למעלה מ – 200 אלף ¤ , בגין תשלומי סיעוד המגיעים לה על פי הפוליסה

  • סיעוד
  • חברת ביטוח
עו"ד מאירה זוהר, בשיתוף Lawguide
אובחנה אצל התובעת מחלת עיצבית קשה, ומצבה התפקודי הלך והתדרדר (צילום: ShutterStock)

התובעת ילידת 1955, פנתה באמצעות עורכת דינה מאירה זוהר אל בית משפט השלום בתל אביב -יפו, והגישה תביעה נגד חברת הביטוח, אשר ביטחה את התובעת בפוליסה לביטוח סיעוד קבוצתי של חברי קופת חולים, ודרשה לקבל בנוסף תשלומים רטרואקטיביים, טרם נתבעה חברת הביטוח.

בהתאם לתנאי הפוליסה, התובעת זכאית לתשלום קצבה סיעודית חודשית בסך של כ- 5,500 ¤ לחודש למשך שש שנים, כאשר היא סובלת ממצב בריאות ותפקוד ירודים כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינן היא לא מסוגלת לבצע בכוחות עצמה חלק מהותי של שלוש פעולות לפחות מתוך הפעולות היומיומיות על פי קביעת רופא מומחה.

לפנייה ישירה לעו"ד מאירה זוהר לחץ/י כאן

בשנת 2009 אובחנה אצל התובעת מחלת עיצבית קשה, ומצבה התפקודי הלך והתדרדר. בנוסף, בשנת 2011 היא נפגעה בתאונה ונפגעה פגיעות אורטופדיות קשות. בסוף שנת 2013, נקבע כי השילוב של המחלה העיצבית והפגיעות האורטופדיות הקשות הפכו אותה לסיעודית.

מחוות דעת רפואית משנת 2015, שניתנה לתובעת על ידי מומחה נוירולוג, נמצא כי היא סובלת מטונוס ספסטי בגפיים התחתונות, היא מתהלכת עם הליכון, סובלת מחולשה בינונית עד קשה בגפיים התחתונות ומהפרעות בשיווי המשקל וכן מחולשה בגפיים העליונות.

(צילום: ShutterStock)

חברת הביטוח דחתה את זכאותה הרטרואקטיבית לתשלומי סיעוד

בחודש ספטמבר 2016, התובעת פנתה אל חברת הביטוח, בבקשה לקבל את תשלומי הסיעוד המגיעים לה על פי הפוליסה, בשל היותה סיעודית כמוגדר בפוליסה מאז 2013. כעבור חודש מומחה מטעם חברת הביטוח בדק את התובעת ומצא כי היא לא מסוגלת להתלבש בשל חולשה וכאבים ברגליים, אינה מסוגלת להתרחץ בכוחות עצמה, אינה שולטת על מתן שתן וצואה בשל הפגיעה הנוירולוגית ונזקקת לכיסא גלגלים בכל יציאה מהבית.

בעקבות חוות דעת המומחה, שלחה חברת הביטוח מכתב הכרה בתביעתה, אולם דחתה את זכאותה הרטרואקטיבית של התובעת לקבלת תשלומי הסיעוד, בטענה שלא ענתה על הגדרת מצב סיעוד כמפורט בפוליסה מיולי 2013.

עיון קפדני במכתב הדחייה על ידי עורכת דינה של התובעת, העלה תמיהה רבה ביותר . חברת הביטוח הודיעה לתובעת כי היא לא ענתה להגדרת "מצב סיעודי" מיולי 2013, ולפיכך, אין מקום להקדים זכאות מנובמבר 2016 , שהוא המועד הסמוך לאחר הבדיקה התפקודית שבוצעה לתובעת על ידי מומחה מטעם חברת הביטוח.

וכי יעלה על הדעת, שהתובעת הפכה לסיעודית רק במועד בו נבדקה על ידי המומחה? ומה דינה של כל התקופה שקדמה למועד הבדיקה? ומדוע הנתבעת מתעלמת מהמסמכים הרפואיים לרבות מסמכים נוירולוגים המתארים את מחלתה ומגבלותיה של התובעת מאז שחלתה והתדרדר מצבה משנת 2009 ואילך? מדוע בחרה מועד שרירותי שסמוך לאחר בדיקת ADL מטעמה, ולא כל מועד אחר קודם, גם אם לא יהיה מועד זה כנטען על ידי התובעת?

חברת הביטוח הקטינה ראש לגבי קביעת מועד ההכרה

עורכת הדין זוהר טענה כי אין חברת הביטוח פעלה ב"הקטנת ראש", שעה שקבעה כי אם המועד שנטען על ידי התובעת אינו מסתדר עבורה, הרי שהיא לא תבחן מועד חלופי אחר רטרואקטיבי, והותירה, שלא כדין, את מועד ההכרה כמועד הסמוך לאחר הבדיקה מטעמה, מבלי לבחון כל מועד חלופי קודם אחר.

לפיכך, עתרה התובעת, לקבלת תשלומי סיעוד המגיעים לה על פי הפוליסה, בשל היותה מוגבלת בלפחות שלוש פעולות ADL: שליטה בסוגרים, הלבשה ורחצה וזאת החל מחודש ינואר 2014 לכל הפחות, בסך מצטבר של למעלה מ – 200 אלף ¤ .
עוד טענה התובעת, כי מאחר שמצבה התפקודי הירוד, הוא קבוע, על רקע מחלתה ומצבה הרפואי הכרוני, היא זכאית להמשיך ולקבל את תשלומי הסיעוד על פי הפוליסה עד לתום התקופה על פי הפוליסות ובנוסף זכאית לשחרור מפרמיות הביטוח.

בסופו של דבר, הצדדים הגיעו להסדר פשרה, וחברת הביטוח תישא בתשלום התביעה במלואה בסך של כ – 200,000 ¤, בצירוף הוצאות משפט, שכר טרחת עו"ד והפרשי הצמדה וריבית עד ליום התשלום בפועל.

הכתבה מאת עו"ד מאירה זוהר באדיבות אתר עורכי דין LawGuide

* המידע המוצג כאן אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד.

טרם התפרסמו תגובות

הוסף תגובה חדשה

בשליחת תגובה אני מסכים/ה
    walla_ssr_page_has_been_loaded_successfully