ביטוח תאונות אישיות לתלמיד הוא ביטוח שאותו מקבל כל תלמיד החל מגיל 3 ועד גיל 18 והוא מאפשר לקבל פיצויים במקרים של נזקים גופניים שנגרמו כתוצאה מתאונה, בזמן לימודים, בבית, בחוגים, בשעות הפנאי, בארץ ובחו"ל.
פוליסת הביטוח מגדירה תאונה כאירוע פיזי בלתי צפוי ונראה לעין אשר גורם לנזק גופני. למרות הגדרה, ישנם אירועים שאינם בהכרח נחשבים לתאונה ויש לעמוד על מהותם כדי להבין אם הם נכנסים תחתה או לא.
בית משפט השלום בראשון לציון דן לאחרונה באירוע מסוג זה כאשר תלמידת תיכון שסבלה מפגיעת שמש התעלפה ונפגעה בגב. לפי עובדות התביעה, בחודש יוני 2008 נערה כבת 16 סיימה מבחן בבית הספר והלכה עם חבריה לים. בשעות אחר הצהריים, חזרה לביתה וחשה שלא טוב. בסביבות השעה 21:00 הלכה לישון אך התעוררה לאחר שעתיים בתחושת בלבול וצמא.
הנערה דיברה מעט עם הוריה וניגשה לקחת כוס מים, אך כאשר נכנסה למטבח התעלפה ונפלה על הרצפה. לדבריה, לפני הנפילה ראתה שחור והרגישה סחרחורת וכבדות.
הקטינה פונתה לבית חולים, שם אובחן כי היא סובלת משני שברים בחוליות הגב. בהמשך נקבעה לה נכות אורתופדית בשיעור של 7.5%. על נזקי גוף אלה תבעה את כלל חברה לביטוח בהתאם לפוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמיד.
לאיתור עורך דין בתחום נזקי גוף ותאונות ילדים לחץ/י כאן
חברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה כי אין תחולה לפוליסה משום שהאירוע אינו "תאונה" לפי ההגדרה בחוק. הנפילה והנזק שנגרם בעקבותיה נגרמו ממכת שמש, ולעומת תאונה, מכת שמש היא תהליך פיזיולוגי תוך גופי ולא אירוע פיזי חיצוני וגלוי לעין. טענה נוספת של הנתבעת הייתה כי מכת שמש היא בגדר "אירוע צפוי" כאשר הולכים לים בחודשי הקיץ ולא דואגים לשמירה על הגוף ולצינונו.
כמו כן, גם אם התביעה הייתה מתקבלת, מצב זה נחשב לחריג של "מצב מחלה", והרי לפי פוליסת הביטוח תאונות אישיות לתלמיד חברת הביטוח אינה נדרשת לשלם פיצויים על תאונה שנגרמה ממחלה.
לאחר השמעת הטיעונים דן בית המשפט במושגים "תאונה" ו"מחלה" לפי חוק חוזה הביטוח ועל כך שהגבול בין השניים לא תמיד חד וברור. במקרה זה הראיות מצביעות על כך שהאירוע הוא בגדר תאונה משום שאיבוד הכרה, נפילה ונזקי הגוף שנגרמו בעקבותיה אינם מחלה שקיננה בגוף התובעת, אלא חבלה שהחלה עם מכת שמש ונגרמה עם שברים בעמוד השדרה. משכך, הגדרת האירוע כ"חריג מצב מחלה" אינו תקף במקרה זה.
בית המשפט הוסיף ואמר כי אין להרחיב את המושג "אירוע צפוי". והרחבה של מושג זה יכולה לסכל את התחולה של הפוליסה מכיוון שכמעט תמיד אפשר להישמר מפני סיכונים.
בית המשפט קבע כי מקרה זו מוגדר כ"תאונה" לפי הפוליסה ועל כן על הנתבעת לפצות את התובעת בסכום של 25,570 שקלים בתוספת אגרה, שכר טרחת מומחה ושכר טרחת עורך דין בשיעור של 23.4%.
ת"א 45549-11-13
הכתבה באדיבות אתר עורכי דין lawguide
* המידע המוצג בכתבה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או הימנעות מהליכים. כל המסתמך על המידע המופיע בכתבה עושה זאת על אחריותו בלבד.