מטבע הדברים, ביטוח סיעודי נועד בראש ובראשונה לעזור לאותו אדם אשר חלילה הגיע למצב סיעודי לקבל את הסיוע היומיומי הזקוק לו מבלי להוות נטל כלשהו על משפחתו.
קיימת מגמה שבה חברות הביטוח מסרבות שלא בצדק להכיר במבוטחים כסיעודיים ואנשים רבים בישראל זקוקים לעזרה משפטית-מקצועית כדי להתמודד כראוי עם התהליך שלצערנו, עלו להיות ארוך וקשה. התנאי המרכזי להצלחה בתביעה הוא ניהול נכון ומושכל של הליך התביעה מול חברות הביטוח, כפי שנפרט כאן.
טרם הגשת התביעה: תנאים מרכזיים ודגשים
התנאי הבסיסי להגשת התביעה לפיצוי מטעם הביטוח הסיעודי הוא עמידה בפעולות ה-ADL, אשר מתייחסות להערכת מצבו הסיעודי של האדם. הפוליסות מחלקות את פעולות היומיום ל- 6 פעולות ובדרך כלל מספיק כי המבוטח לא יוכל לבצע 3 פעולות מתוך ה-6 כדי שיוכר כסיעודי.
פעולות ה-ADL הן: לקום ולשכב, להתרחץ, להתפשט ולהתלבש, לאכול ולשתות, שליטה בסוגרים ויכולת ניידות עצמאית (גם בסיוע מכשיר כגון מקל).
כמו כן, קיים מצב נוסף שבגינו ייחשב האדם לסיעודי והוא תשישות הנפש הנגרמת כתוצאה ממחלות שונות, כגון דמנציה או אלצהיימר. לבדיקת מצב זה קיים מבחן המכונה "מינימנטל" (MMSE) אשר ציון הנמוך מ- 26 מתוך 30 נקודות אפשריות, יצביע לרוב על מצב של תשישות נפש או התחלה שלה.
לפנייה ישירה לעו"ד כפיר דיין דובב לחץ/י כאן
הגשת התביעה לחברות הביטוח וחשיבות הפניה לעו"ד מיומן
מבוטחים רבים אינם רוצים להתמודד עם הקשיים שמערימות חברות הביטוח אשר נוטות לדחות תביעות ללא סיבות מוצדקות, והם פונים לפני או אחרי הדחיה לסיוע משפטי מול חברות הביטוח.
החשיבות בהיעזרות בעו"ד ביטוח סיעודי מנוסה בכמה אספקטים:
הציבור איננו תמיד בקיא בתנאי הגשת תביעה לחברות הביטוח, לרבות הוכחות רפואיות נדרשות ונחוצות עבורם. עו"ד מנוסה יוכל להפנות מראש לחוות דעת מקצועיות ומדויקות.
הציבור איננו תמיד מבין את תנאי הזכאות המופיעים בפוליסה הספציפית. ניתן לקחת לדוגמא את 6 פעולות ה-ADL חברות ביטוח רבות מחלקות את הפעולות לתתי פעולות, עניין שיכול בסופו של דבר לבוא לרעתו של המבוטח.
קיימים גם מקרים שבהם חברות הביטוח דוחות על הסף מבוטחים שעונים בפועל לכל תנאי הזכאות בפוליסה ולעיתים אין מנוס מהליך משפטי מול החברות.
גם כאשר בקשות חוזרות נדרשות, אף באמצעות עו"ד, יש להגיש תביעה לבית המשפט וזאת במרבית המקרים יביא לשינוי עמדה אצל חברת הביטוח עוד הרבה לפני קבלת פסק דין.
שורה תחתונה: אין סיבה להרים ידיים
במקרים רבים חברות הביטוח פשוט מנצלות את ה"אדם הקטן" ותמימותו במיוחד כאשר הוא הופך לסיעודי ומתקשה לנהל את ענייניו הכספיים והאחרים. לעומת זאת, סיוע של משרד עו"ד העוסק בתחום הביטוח הסיעודי, יכול במקרים רבים לחסוך הליך משפטי ארוך ויקר באמצעות פנייה ישירה לחברת הביטוח.
הכתבה מאת עו"ד כפיר דיין דובב באדיבות אתר עורכי דין LawGuide.
*המידע המוצג כאן אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.
כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד.