עובד אשר נפגע בתאונת עבודה או לקה במחלת מקצוע, זכאי לדמי פגיעה בימים שבהם הוא נעדר מעבודתו עקב הפגיעה, עד לתקופה מקסימאלית של 91 יום. מעבר ל- 91 היום הראשונים שלאחר הפגיעה, וככל שישנו צורך בתקופות אי כושר נוספות, על הנפגע לקבל אישור וועדה רפואית לנפגעי עבודה.
ישנם שני סוגים של פגיעה בעבודה:
תאונת עבודה, לרבות תאונת דרכים במסגרת העבודה.
מחלת מקצוע / מיקרוטראומה, לרבות מחלה פיזית או מחלה נפשית, הנובעת מפעילות הנפגע במקום העבודה (לרבות מיקרוטראומה).
מהי פגיעת עבודה?
פגיעת עבודה הינה פגיעה אשר אירעה לעובד במקום עבודתו או בדרך מביתו אל מקום עבודתו או ממקום עבודתו בחזרה לביתו, או מחוץ למקום עבודתו כאשר היה בשליחות מקום העבודה (לדוגמא: סוכן שטח, שליח). הפגיעות השכיחות ביותר הן בתאונות דרכים בנסיעות הקשורות בעבודה.
פגיעה בעבודה יכולה להיגרם גם עקב פציעה של העובד במקום העבודה (למשל: פציעה ממכונה), או כתוצאה ממחלת מקצוע (כגון דלקת פרקים, ירידה בשמיעה, סרטן אצל העובדים בסביבת אזבסט). ישנה רשימה מפורטת של מחלות מקצוע בתקנות הביטוח הלאומי.
פגיעה בעבודה יכולה להיות גם פגיעה נפשית או מסיבה נפשית, ואשר נגרמה עקב הפעילות של הנפגע במקום העבודה, כגון מחלות הנובעות מלחצים נפשיים, בין אם הן מחלות פיזיות ובין אם הן מחלות נפשיות, הפרעות הנובעות מהתעמרות או הטרדה במקום העבודה ואף ריב מילולי קשה במקום העבודה שגרם להתרגזות חריגה וכתוצאה מכך לאירוע לב.
לפנייה ישירה אל עו"ד מיכאל גנון לחץ/י כאן
מיקרו-טראומה:
היות וכל נושא מחלות המקצוע מוגבל לרשימת המחלות המצוינות בתקנות הביטוח הלאומי, נוצרו מקרים שבהם עובדים נפגעו במחלת מקצוע, אך לא היו זכאים לפיצוי מהביטוח הלאומי, משום שמחלתם לא כלולה ברשימת המחלות שבתקנות. משכך, קבע בית הדין הארצי לעבודה הלכה משפטית, שלפיה עובדים אשר חלו במחלה, אשר נגרמה עקב תנאי עבודתם, ומחלה זו אינה כלולה בתקנות הביטוח הלאומי, יהיו זכאים לפיצוי מהביטוח הלאומי.
מחלות הבאות בגדר מיקרוטראומה, הינן מחלות הנגרמות "טיפין טיפין", לדוגמא, מחלת שורש כף היד אצל קופאיות, שחיקת ברכיים ובעיות בחוליות אצל סבלים וכדומה.
נקודה לתשומת לב: הכלל הינו כי גם פגיעת עבודה שאירעה לעובד באשמתו, ברשלנותו או בגלל הפרת הוראות המעסיק, עדיין תיחשב כפגיעת עבודה, ולא תפגע בזכויות הנפגע למול הביטוח הלאומי. הביטוח הלאומי כלל לא חוקר מי אשם בתאונה, אלא מתרכז במהות התאונה, השלכותיה והאם התרחשה במסגרת העבודה.
דמי פגיעה:
עובד או עצמאי, אשר שילם את דמי הביטוח הלאומי, באופן רציף, מכוסה על ידי הביטוח הלאומי, במקרה של פגיעה בעבודה. הנפגע יקבל דמי פגיעה, הנגזרים מממוצע שכרו בשלושת החודשים שקדמו להתרחשות הפגיעה, וזאת למשך תקופה של עד שלושה חודשים לאחר הפגיעה. דמי הפגיעה יהיו בגובה של 75% משכרו הרגיל של העובד, וזאת עד לתקרת המקסימום הקבועה בחוק הביטוח הלאומי.
במידה ולאחר שלושת החודשים הראשונים , עדיין לא יוכל העובד לחזור לעבודתו, על העובד להגיש לביטוח הלאומי תביעה לקביעת דרגת נכות שהינה בעצם בקשה לוועדה רפואית ולאחוזי נכות. אילו אחוזי נכות יקבל הנפגע והאם יהיו אלו אחוזי נכות זמניים או לצמיתות, הדבר יקבע בהתאם להחלטת הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי.
ניסיון החיים מלמד כי החלטות הביטוח הלאומי, לא תמיד עולות בקנה אחד עם האינטרסים של הנפגע: במקרה בו פקיד התביעות של הביטוח הלאומי קבע כי הפגיעה אינה פגיעת עבודה, עומדת לנפגע הזכות לערער על החלטת פקיד התביעות, בפני בית הדין לעבודה.
על החלטת הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי, ניתן להגיש ערעור בפני וועדה רפואית לעררים ועל החלטת הועדה לעררים ניתן לערער בפני ביה"ד לעבודה, בנימוקים משפטיים בלבד.
נקודה לתשומת לב: תביעה לפגיעת עבודה יש להגיש לביטוח הלאומי עד ולא יאוחר משנה אחת מקרות הפגיעה. לאחר שנה מקרות הפגיעה, עדיין ייתכן ותהיה הכרה של הביטוח הלאומי בפגיעה שנפגע העובד, אך הכרה זו תהיה ללא תשלום דמי פגיעה לעובד, וגם מגמלת הנכות יהיה קיזוז בהתאם למידת האיחור בהגשת תביעה לקביעת דרגת הנכות.
לא תמיד ישנה הסכמה בין הביטוח הלאומי לנפגע, מתי התרחשה הפגיעה בעבודה. חילוקי דעות אלו נפוצים בעיקר בפגיעות בעבודה שהינן על רקע מחלה פיזית או נפשית. ברור שאם המדובר באירוע תאונתי, מחלוקת זו ברת בירור בקלות, בעוד שאם המדובר בהתפרצות מחלה, עולה השאלה האם ההתיישנות נספרת מפרוץ המחלה או מעת אבחונה.
הוצאות נלוות: עובד אשר אושרה תביעתו לפגיעה בעבודה, יהא זכאי גם להחזר הוצאות שהוציא עקב הפגיעה, בהיותן הוצאות סבירות בגין נסיעות, אשפוזים, תשלומי השתתפות עצמית בקופת החולים וכיוצ"ב. יש לשמור קבלות על התשלום ולהגישן לפקיד התביעות.
בפועל מה עושים לאחר פגיעה בעבודה:
על מנת להגדיל את הסיכויים לקבלת הכרת הביטוח הלאומי בפגיעה כפגיעת עבודה, על הנפגע לפעול בצורה מסודרת:
מקרה של תאונת דרכים אל העבודה / מהעבודה / במסגרת העבודה, על הנפגע לדווח מידית למשטרה, ולציין בפני החוקר את השתלשלות העניינים בפירוט, כך שיופיעו בדיווח המשטרתי הפרטים המעידים על נסיבות התרחשות התאונה במסגרת העבודה.
ש לתעד בכתב את שהתרחש, דיווח למעסיק באמצעות מזכר פנימי, עדויות של עובדים או עוברי אורח וכיו"ב.
יש לגשת מידית אל הרופא. גם בפנייה לרופא יש לציין בפני הרופא את נסיבות התרחשות פגיעת העבודה, כך שהפרטים המעידים על נסיבות התרחשות הפגיעה במסגרת העבודה, יופיעו בגיליון הרפואי.
לרוב הרופא המטפל יפנה להמשך בדיקות, המשך טיפול, פיזיותרפיה וכיוצ"ב. יש לבצע את כל הבדיקות והטיפולים במלואם ולשמור את התיעוד על כך, על מנת שהתיעוד הרפואי ישמש את הנפגע בהמשך, בהליך למול הביטוח הלאומי.
חשוב מאוד לדווח למעסיק על הפגיעה בעבודה ולהחתימו על טופס פגיעה בעבודה, עבור הביטוח הלאומי ועל טופס בל/250.
במקרה של פגיעה בעבודה, כתוצאה ממחלת מקצוע, יש לשמור את מלוא התיעוד הרפואי ולדאוג לפרט בפני הרופא המאבחן את אופי העבודה שגרמה למחלת המקצוע, כך שהדבר יהיה מתועד בכתב ע"י הרופא.
נקודה לתשומת לב: את כל המסמכים יש להגיש לביטוח הלאומי בצורה מסודרת ובמלואם. "מקצה שיפורים" מאוחר יותר, יכול להתפרש על ידי הביטוח הלאומי כפעולה שאינה בתום לב ולפגוע בסיכויי התביעה לדמי פגיעה / נכות.
קצבת שארים:
במידה והעובד נפטר כתוצאה מתאונת העבודה / מחלת המקצוע, זכאים שאריו (ילדיו הקטינים וכן ילדיו הבגירים המשרתים בשירות סדיר בצה"ל, וכן בן/בת הזוג, ובמקרים מסוימים גם אחים והורים) לקצבת שארים מהביטוח הלאומי. גם כאן, סמכות ההחלטה נתונה לפקיד התביעות של הביטוח הלאומי.
לסיכום:
יש לפעול בצורה מסודרת, לתעד את ההתרחשויות כרונולוגית ובאופן יסודי, סמוך ככל האפשר למועד התרחשותה של פגיעת העבודה. תיעוד לקוי יפגע בסיכויי התביעה.
חשוב מאוד לברר האם מגיע לנפגע פיצוי ממקור נוסף, כגון תביעת המעביד. אם מדובר במקום עבודה מסודר, סביר להניח שלמעביד ישנה פוליסת "חבות מעבידים", כך שניתן לברר דרך המעביד את פרטיי חברת הביטוח המבטחת ותנאי הפוליסה.
רצוי לברר האם הנפגע עצמו מבוטח במסגרת ביטוח תאונות אישית, בין באופן ישיר ובין באמצעות ביטוח מנהלים, ביטוח עסק, פוליסה פרטית וכדומה. ישנם מקומות עבודה, אשר מבטחים את העובדים בביטוח תאונות ומחלות עבודה, וכן בביטוח תאונות אישיות. במקרה כזה, העובד יהיה זכאי הן לפיצוי מהביטוח הלאומי והן לפיצוי מהביטוח הפרטי או הקולקטיבי שהמעביד עשה לעובד.
הכתבה מאת עו"ד מיכאל גנון באדיבות אתר עורכי דין LawGuide.
*המידע המוצג כאן אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.
כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד.