"אני חייב להציל את הכבוד של אמא שלי", בפנייה נרגשת זו הסביר בנה של חולה סיעודית שהלכה לעולמה את רצונו לתבוע את חברת הביטוח של האם, לאחר פטירתה. האיש, שהיה בנה היחיד של האם, היה אובד עצות, כאשר היא הגיעה למצב סיעודי. הוא אישפז אותה במוסד פרטי, בעלות גבוהה של 16 אלף שקלים בחודש, וספג את העלויות - עד להגשת התביעה, שהסתיימה בפיצוי של 100 אלף שקלים.
הבן אינו לבד: מבוטחים רבים אינם יודעים איך לממש את הזכויות שלהם, בשעה שהדברים נוגעים לביטוח סיעודי. מאיפה מתחילים? למי פונים? על כך נבקש להרחיב בשורות הקרובות, תוך מתן טיפים בסיסיים לצורך מימוש הזכויות הנוגעות לביטוח סיעודי.
טיפ 1: פנו לביטוח לאומי ולקופת החולים של קרוב משפחתכם
אם אחד מבני משפחתכם הפך לסיעודי, פנו בהקדם לביטוח הלאומי. ייתכן שבדרך זו תוכלו לקבל עבור קרובכם גמלת סיעודו/או סיוע של מטפל או מטפלת, שיגיעו עד הבית ויעזרו מספר פעמים בשבוע.
השלב הבא הוא לנבור במסמכים של קרוב המשפחה ולבדוק עבור אילו פוליסות ביטוח הוא שילם, לאורך חייו. לא מצליחים? הציצו בחיובי האשראי שלו. במקביל, פנו לקופת החולים ודרשו לדעת בכתב אם קרובכם מבוטח בביטוח סיעודי כלשהו.
טיפ 2: אל תוותרו ואל תסכימו לקבל את המילה "לא"
פעמים רבות, קופות החולים וחברות הביטוח עובדות בשיטת "מצליח": קודם כל, הן אומרות "לא", מתוך הנחה שרוב המבוטחים יקבלו זאת כסוף פסוק. נראה כי חברת הביטוח מצאה בביטוח סיעודי לקשישים "כר פורה" לעשיית רווחים.
חברת הביטוח ממהרת לצרף קשישים לביטוח, גובה מהם פרמיות בסך אלפי שקלים, אולם כמעט לא משלמת את מלוא התגמולים לאף מבוטח. אם המבוטח נפטר עוד בטרם הפך לסיעודי - הרוויחה חברת הביטוח. אם המבוטח הופך סיעודי - טוענת חברת הביטוח טענות מכל הבא ליד אשר אין קשר בינן לבין המציאות בפועל והכל כדי להימנע מתשלום, כאמור.
אל תסתפקו בתשובה שלילית . דרשו את מה שמגיע לקרוב משפחתכם. מנסיון הח"מ, הדרך המהירה ביותר היא להגיש תביעה למימוש זכויותיו בבית המשפט.
טיפ 3: פעלו מהר, אל תבזבזו זמן
אם בחרתם להגיש תביעה, פעלו מהר. תקופת ההתיישנות בתביעות בתחום הביטוח עומדת על שלוש שנים בלבד! כך, אם לא תפעלו מהר, אתם עלולים לאבד את הזכאות לפיצוי.
טיפ 4: אל תמהרו לפנות למומחים פרטיים
לפחות בשלב ראשון, אל תזדרזו לפנות למומחים חיצוניים, שהעסקתם עולה אלפי שקלים. תחילה, די בכך שתשתמשו במסמכים של קופות החולים. מסמכים אלה אובייקטיביים. ופעמים רבות, חברות הביטוח מסתפקות במסמכים אלה לצורך מתן פיצוי. רק אם החלטתם להגיש תביעה בבית המשפט, פנו למומחים פרטיים.
טיפ 5: בקשו מהחולה הסיעודי להתנהג כרגיל בבדיקה
כאשר נציגים מטעם חברות הביטוח מגיעים לבדוק חולים סיעודיים, הם נתקלים לעיתים בחולים שבניסיון לשמור על כבודם הם עושים מאמצים עילאיים, שאינם משקפים את מצבם בפועל ומנסים להציג עצמם כ"בריאים".
זוהי בעיה ממשית, מאחר שלחוות הדעת מטעם הנציג יש משקל משמעותי, בהחלטה אם להעניק לחולה את הפיצוי המבוקש. לכן, ערכו לקרוב משפחתכם שיחת הכנה. הסבירו לו כי עליו להתנהג כרגיל במהלך הבדיקה, ולא להציג את עצמו פתאום כבריא ורענן.
טיפ 6: שכנעו את החולה לחתום על ויתור סודיות
חלק מהחולים הסיעודיים מתביישים במצבם, או במה שעלול להיחשף בתיק הרפואי שלהם מן העבר (דיכאונות, מצבים נפשיים קשים וכו'). לכן, הם מסרבים לחתום על טופס ויתור סודיות. יש לשכנע אותם לעשות זאת ולהסביר כי לא יוכלו לממש את זכויותיהם מול חברת הביטוח, אם לא יחתמו. פתרון אפשרי הוא לבקש שההליכים המשפטיים יתנהלו בדלתיים סגורות.
טיפ 7: אל תתביישו לתבוע רטרואקטיבית
בחלק מן המקרים, למרבה הצער, לא מספיקים החולים הסיעודיים לקבל את המגיע להם, כאשר הם בחיים. אבל ניתן לעשות עבורם צדק - ולתבוע בשם העיזבון את הזכויות המגיעות להם, באופן רטרואקטיבי. אל תהססו לעשות זאת, אין כל מניעה לדרוש את זכויות אלה.
משרד עו"ד תפארת דמתי קולה מתמחה בביטוח, נזקי גוף, ומשפט אזרחי.
טלפון ליצירת קשר: 053-9374033
הכתבה נכתבה בשיתוף אתר zap משפטי