פלוני, רואה חשבון במקצועו, עבד במשך עשרים שנים כמנהל כספים בחברות בינלאומיות גדולות. בוקר בהיר אחד הגיע אותו פלוני לפגישה בבית משרדים גדול ונתקל בעוצמה בדלת הכניסה העשויה זכוכית. למרבה הצער, התאונה אינה מסתכמת בחבלות בפניו, בראשו וברגלו, אלא מתבררת כפגיעה נרחבת יותר וכמקור למגבלות ולבעיות נפשיות - לרבות קשיים קוגניטיביים, בעיות זיכרון, הפרעות קשב, חרדות ועוד.
כתוצאה מהבעיות הללו איבד הנפגע את המשרה בה החזיק טרם התאונה, ומצא את עצמו מפוטר ממשרה נוספת אחרי שלדבריו, כשל לחלוטין בביצוע תפקידו.
אותו רואה חשבון היה מבוטח לפני התאונה במשך שנים ארוכות בפוליסות ביטוח שונות מסוג אובדן כושר עבודה מלא וחלקי, מול אחת מחברות הביטוח הגדולות במדינה. בתביעה שהגיש לבית משפט השלום הוא טען כי נבצר ממנו להמשיך לעסוק בעבודתו או בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו, ועל כן הוא תובע פיצוי.
הוא זכאי?
כדי שבית המשפט יוכל להכריע בשאלת הזכאות לתגמולי ביטוח בשל אובדן כושר עבודה, על התובע להוכיח קיומם של שני תנאים: האחד הוא אובדן של 75% מכושרו לעסוק במקצוע בו עסק טרם התאונה, והשני - אובדן של 75% מכושרו לעסוק בעיסוק סביר אחר בהתאם להשכלתו, לנסיונו ולהכשרתו.
על מנת לקבל חוות דעת אובייקטיבית לגבי קיומם של תנאים אלו, ממנה בית המשפט מומחה מתחום הרפואה התעסוקתית שיבדוק את התובע ויבחן את כל חוות הדעת הרפואיות הקודמות שקיבל, כמו גם את פוליסת הביטוח שבגינה מוגשת התביעה.
במקרה הנידון, קבע המומחה הרפואי כי התובע איבד 20% בלבד מכושרו לתפקד כרואה חשבון, אך את כושרו לתפקד כמנהל כספים איבד לחלוטין.
חברות הביטוח מערימות קשיים
על אף חוות הדעת הרפואית התומכת בטענות התובע, המשיכה חברת הביטוח הנתבעת להתנגד למתן הפיצוי בשלל טענות. בין היתר, טענה כי מטרת הביטוח היא לבטח את מקצועו ועיסוקו של המבוטח בהתאם למוגדר בפוליסה, וכי במקרה זה הצהיר התובע כי הוא רואה חשבון, ולפיכך - בהתאם לחוות הדעת הרפואית - אין מניעה כי ימשיך בעיסוקו והוא אינו זכאי לכל פיצוי.
לטענה זו השיב התובע כי אמנם בפוליסה הוגדר מקצועו כרואה חשבון, אך בפועל עבד מזה שני עשורים כמנהל כספים, ומטבע הדברים נגזרו הפרמיות ששילם מתוך משכורתו בתפקיד זה. בנוסף, טען התובע כי בתנאי הפוליסה אין כל חובה ליידע על שינוי תפקיד, אלא אם מדובר במעבר לעיסוק מסוכן יותר.
אם יש ספק, יש פיצוי
בפסק הדין ציין השופט כי פוליסת הביטוח היא חוזה לכל דבר, ולכן חלים עליו כללי הפרשנות של חוזים, ובהם כלל הפרשנות נגד המנסח. כלומר, כאשר רכיבי פוליסת הביטוח עשויים להשתמע בדרכים שונות, וכיוון שחברת הביטוח היא זו שנהנית ממעמד יתר בעת ניסוח הפוליסה, ייטה בית המשפט לאזן את הפער בין הצדדים ויאמץ את הפרשנות המיטיבה עם המבוטח.
במקרה של רואה החשבון שלנו, מאחר שמזה 20 שנה היה עיסוקו שונה מזה שהוצהר בפוליסת הביטוח, והוא החזיק בתפקיד ניהולי עם אחריות גדולה ומעמד מקצועי וכלכלי אחר לחלוטין, פסק בית המשפט כי עיסוק בראיית חשבון כפשוטו אינו מתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו ולא עולה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודותיו הקודמות. לפיכך, ראיית חשבון אינה עיסוק סביר אחר שהוא שווה ערך לעיסוקו טרם התאונה. לכך הוסיף השופט את העובדה שהנתבעת, חברת הביטוח, לא הצליחה להוכיח כי לו ידעה על שינוי התפקיד של התובע, היתה מסרבת לבטחו או משנה את תנאי הפוליסה. לאור כל זאת, פסק בית המשפט לטובת התובע.
חשוב לציין כי במרבית פוליסות הביטוח אבדן כושר עבודה יש רכיב של שחרור מתשלום פרמיות דהיינו במקרה של אירוע מזכה מסוג אובדן כושר עבודה, חברת הביטוח תמשיך לשלם את פרמיות הביטוח במקום המבוטח. אלא שלא תמיד חברת הביטוח מאשרת את התביעה וכך, על אף שהמבוטח איבד את כושרו לעבוד, ואין לו הכנסות, חברת הביטוח דורשת ממנו להמשיך לשלם את הפרמיות החודשיות כסדרן.
אם לא יעשה כן, יווצר חוב פרמיה וייתכן שחברת הביטוח תבטל את הפוליסה. יחד עם זאת, לא תמיד נרשם בפוליסות איך יש לנהוג עם המשך תשלומי פרמיות ביטוח חודשיות עד לאישור התביעה בבימ"ש. מכאן החשיבות הרבה של קבלת ייעוץ משפטי בידי עו"ד העוסק בתחום אבדן כושר עבודה, אשר לרשותו עומדים מספר מנגנונים משפטיים שעשויים להגן עליכם במקרה כזה.
עו"ד רם צרפתי מתמחה בדיני נזיקין, תביעות ביטוח, דיני תעבורה ורשלנות רפואית.
טלפון: 077-2314514
הכתבה באדיבות אתר Zap משפטי
* המידע המוצג בכתבה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או הימנעות מהליכים. כל המסתמך על המידע המופיע בכתבה עושה זאת על אחריותו בלבד.