פיקוד העורף הגל השקט

הגדרת ישובים להתרעה
      הגדרת צליל התרעה

      תביעת אובדן כושר עבודה נגד קרן פנסיה

      קרן פנסיה אינה מעניקה רק קצבה לאחר גיל הפרישה. חשוב לדעת כי אם אתם סובלים מאובדן כושר עבודה, תוכלו לתבוע פנסיית נכות. מדריך מיצוי זכויות

      אישה בכסא גלגלים עם מחשב (ShutterStock)
      פנסיית הנכות מיועדת לעמית בקרן פנסיה, שאינו יכול לעבוד בשל מחלה או תאונה (צילום אילוסטרציה: ShutterStock)

      עובדים רבים המאבדים את כושר עבודתם, אינם מודעים לכך שבנוסף לתביעת קצבת נכות מהביטוח הלאומי ו/או מחברת הביטוח, הם יכולים לקבל קצבה חודשית, בגין אובדן כושר עבודה גם מקרן הפנסיה שלהם (פנסיית נכות).

      מהי פנסיית נכות?

      קרן הפנסיה היא למעשה תכנית חיסכון ארוכת טווח, שאליה העובד והמעסיק מפרישים כספים בכל חודש. קרן הפנסיה נחלקת לשני רכיבים עיקריים: חיסכון וכיסוי ביטוחי.

      רכיב החיסכון הוא למעשה פנסיית זקנה: זוהי המטרה העיקרית של קרן הפנסיה. חיסכון זה מבטיח קבלת קצבה חודשית לאחר הפרישה לפנסיה.

      רכיב הכיסוי הביטוחי: למעשה מדובר בפוליסת ביטוח לכל דבר ועניין, הנמצאת בתוקף עד גיל הפרישה וכוללת:

      • ביטוח למקרה מוות ("פנסיית שארים") - רכיב ביטוחי המיועד לתשלום סכום חד פעמי, או קצבה חודשית למשפחת העמית, במקרה של מוות בטרם עת.

      • ביטוח אובדן כושר עבודה ("פנסיית נכות") - רכיב ביטוחי נוסף ומשמעותי, המיועד לתשלום קצבה חודשית לעמית, הסובל מאובדן כושר עבודה ואינו יכול להמשיך לעבוד.

      מי יכול לקבל פנסיית נכות?

      כאמור, פנסיית הנכות מיועדת לעמית בקרן פנסיה, שאינו יכול לעבוד בשל מחלה או תאונה. על פי התקנון האחיד החדש של קרנות הפנסיה, הגדרת "נכה" לעניין זה: "מבוטח שלפחות 30% מכושרו לעבוד נפגע מחמת מצב בריאותו, וכתוצאה מכך אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו או כישוריו, במשך תקופה של למעלה מ-90 ימים רצופים".

      מהו גובה הקצבה שניתן לקבל בפנסיית נכות?

      גובה קצבת הנכות מחושב לפי דרגת הנכות (שנקבעה ע"י רופא מטעם חברת הביטוח) X השכר המבוטח X היקף הכיסוי הביטוחי לנכות במסלול ההשקעה שבחר.

      בנוסף, העמית פטור מתשלום פרמיות החל מהמועד שנקבעו אחוזי נכותו. המשמעות היא שהקרן תמשיך לשלם את ההפקדות החודשיות לקרן הפנסיה שלו.

      עם זאת, חשוב לדעת כי סעיף 3(4) לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל) (כיסויים ביטוחיים בקופות גמל), תשע"ג-2013, קובע כי סכום קצבת הנכות לא יעלה על 75% מהשכר המבוטח.

      ע"פ התקנות, קרן הפנסיה רשאית לנכות מקצבת הנכות מס הכנסה, דמי ביטוח בריאות ודמי ביטוח לאומי; ובנוסף, סכומים שקיבל המבוטח מהמוסד לביטוח לאומי (למשל: במקרים שבהם הנכות נגרמה כתוצאה מתאונת עבודה או מפעולת איבה), כספים שקיבל ממשרד הביטחון (הוכר כנכה צה"ל) או כספים שקיבל לפי חוק השיקום נכי נפש בקהילה (התש"ס-2000).

      אילוסטרציה נכה עם כיסא גלגלים (מערכת וואלה! NEWS , shutterstock)
      השלב הראשון, בתביעה לקבלת פנסיית נכות, הוא הכרה בעובד כנכה (צילום אילוסטרציה: ShutterStock)

      מגבלות על קבלת פנסיית נכות

      במקרים שבהם העמית שהוכר כנכה ממשיך לעבוד ולהשתכר, וסכום הכנסותיו מהעבודה ומפנסיית הנכות יחד עולה על משכורתו הממוצעת ב-12 החודשים שקדמו לנכותו, רשאית קרן הפנסיה לקזז את ההפרש מקצבת הפנסיה החודשית.

      בנוסף, חשוב לדעת כי קביעת הנכות על ידי הרופא, לצורך קבלת פנסיית נכות אינה לצמיתות, אלא תקפה ל-24 חודשים, שלאחריהם עשוי המבוטח להיקרא לבדיקה חוזרת (הרופא רשאי לקבוע נכות לתקופה העולה על 24 חודשים).

      כיצד ניתן לתבוע פנסיית נכות מחברת הביטוח הפנסיוני?

      השלב הראשון, בתביעה לקבלת פנסיית נכות, הוא הכרה בעובד כנכה לעניין זה וקביעת אחוזי הנכות שלו (אלא אם כבר הוכר כנכה סיעודי, על ידי המוסד לביטוח לאומי).

      בהקשר זה, חשוב לציין גם כי התייחסות של קרן הפנסיה, במקרה שהעמית הפך לנכה כתוצאה מפגיעה בעבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב, התשנ"ה-1995), שונה מנכות כתוצאה מתאונה או ממחלה במקרים בהם הנכות נגרמה כתוצאה מתאונת עבודה, על העמית לפנות קודם לביטוח לאומי.

      אם אובדן כושר העבודה נגרם כתוצאה מתאונה או מחלה, על העמית לבקש מחברת הביטוח הפנסיוני את טפסי התביעה, למלא אותם ולהגישם, בצירוף חוות דעת של רופא תעסוקתי ומסמכים נוספים, התומכים בתביעתו (לרבות חתימה על טופס ויתור סודיות).

      חברת הביטוח תדון בבקשה. במקרה הצורך, חברת הביטוח תזמן את העמית לוועדה רפואית, לצורך בדיקות נוספות שיתבצעו ע"י צוות רפואי מטעם חברת הביטוח.

      לאחר מכן, תבחן הוועדה את מצבו הרפואי של העמית ותבדוק האם העמית עומד בקריטריונים של הפוליסה לעניין זה.

      הוועדה הרפואית תנמק את החלטותיה בכתב ותשלח את ההודעה לעמית, תוך 60 ימים מיום המצאת המסמך האחרון לפי דרישתה ו/או הדיון האחרון בוועדה הרפואית (לפי המועד המאוחר יותר).
      גם במקרים בהם חברת הביטוח קיבלה את התביעה, היא רשאית לזמן מדי פעם את העמית לבדיקה חוזרת בוועדה הרפואית, כדי לבדוק האם חל שינוי במצבו הגופני ו/או הנפשי. אם תגיע הוועדה למסקנה שאכן חל שינוי, היא רשאית להתאים את דרגת הנכות (ובהתאם גם את גובה הקצבה) לשינוי שחל במצבו, או לחילופין להפסיק את ההכרה בנכותו.

      ערעור על החלטת הוועדה הרפואית

      במקרים שבהם דחתה חברת הביטוח את התביעה, על סמך ההחלטה של הוועדה הרפואית, רשאי העמית לערער על ההחלטה בפני ועדת הערעורים של הקרן (הוועדה הרפואית העליונה) או בפני בית הדין לעבודה, תוך שישה חודשים מהיום שבו שלחה הוועדה הרפואית את החלטתה.

      מהי ההתנהלות הנכונה בתביעת ביטוח מול קרן הפנסיה?

      מכיוון שהחיסכון הפנסיוני כשלעצמו הוא תחום מורכב, ניהול של תביעות נגד קרן פנסיה מצריך ידע וניסיון רב, הן בתביעות ביטוח באופן כללי והן בסדרי הדין המיוחדים, הנוגעים לתביעות פנסיוניות.
      אין זה סוד כי חברות הביטוח אינן ממהרות לאשר תביעות. כך גם באשר לתביעות נגד קרן הפנסיה, השונות במהותן מתביעות ביטוח רגילות. לכן, חשוב מאוד להיוועץ כבר משלב ראשון עם עורך דין מנוסה, המתמחה בתחום הספציפי של תביעות פנסיוניות.

      עורך דין בעל ניסיון בהגשת תביעות ביטוח נגד קרנות פנסיה, יוכל לבחון את המצב באופן פרטני, לייעץ לכם וללוות אתכם עוד משלב מילוי הטפסים הראשוניים והשגת המסמכים הדרושים, שלהם יש חשיבות רבה, מבחינת קבלת ההחלטה על ידי חברת הביטוח.

      לסיכום: קרן פנסיה אינה מעניקה רק קצבה לאחר גיל הפרישה, אלא מאפשרת גם קבלת קצבה חודשית, בגין אובדן כושר עבודה (קצבה הנקראת "פנסיית נכות"). מומלץ להיעזר בעו"ד העוסק בתחום, כדי להבטיח מיצוי זכויות.

      עו"ד ליאור וימן עוסק בדיני נזיקין, תביעות ביטוח ורשלנות רפואית.
      טלפון ליצירת קשר: 0772314298

      הכתבה נכתבה בשיתוף אתר zap משפטי