לפני כשנה,בינואר 2018, ערכה קופת חולים מכבי מכרז להחלפת החברה המספקת ביטוח סיעודי לחבריה. במכרז זכתה הפניקס, שהחליפה את החברה היוצאת, כלל ביטוח.
בעקבות השינוי, פרסמה קופת חולים מכבי באתר שלה את ההודעה הבאה: "חברת הפניקס זכתה במכרז שפרסמה מכבי לאחר שהציגה יכולות ונכונות ליישם תהליך שירות חדשני. כל חברי מכבי אשר יהיו מבוטחים בפוליסת 'מכבי סיעודי' ביום 31/12/2018, למעט מי שארע לו מקרה הביטוח עד ה- 31/12/2018, יועברו באופן אוטומטי אל הביטוח הסיעודי החדש בחברת הפניקס, ברצף זכויות וללא צורך בבחינה של מצב רפואי".
מוציאים מן הכלל
איתרע מזלו של א', קשיש מבוטח מכבי, והוא הפך לסיעודי, איבד את יכולת התפקוד העצמאי וסבל מהידרדרות נפשית ומנטלית ומבלבול. א' סבל מאבדן שליטה על הסוגרים, דמנציה קשה ודיכאון, לא היה מסוגל ליטול את תרופותיו בעצמו ונזקק להשגחה מתמדת.
בניסיון לקבל את התגמולים המגיעים לו כדין, הוגשה בשם א' תביעה לחברת כלל ביטוח. החברה שלחה רופא מטעמה לבדיקת מצבו של א' וקבעה כי הוא אכן סיעודי, אבל רק החל מחודש ינואר 2019; זאת, על אף מסמכים רפואיים בהם העידו כל רופאיו של התובע שבדקו אותו בזמן אמת, כי הוא סיעודי לחלוטין כאמור בפוליסה, לפחות משנת 2018. בלית ברירה פנו בני משפחתו של א' לייעוץ משפטי ומשרדנו הגיש תביעה.
חוסכות על חשבון המבוטחים
מקרה זה מצטרף לשורה של תלונות שהוגשו בשנה האחרונה לקופת חולים מכבי על ידי מבוטחיה הסיעודיים. על פי תלונות אלו, המבוטחים נתקלים בקושי ניכר בקבלת תגמולי הסיעוד המגיעים להם, כיוון ששתי חברות הביטוח מנסות להפיל את האחריות זו על זו, לגרום לתובעים ליפול בין הכיסאות ולחסוך מעצמן, ועל חשבון המבוטחים ששילמו פרמיות מדי חודש במשך שנים ארוכות, את תגמולי הסיעוד המגיעים להם על פי חוק.
בניסיון להביא לפתרון עבור מבוטחיה, ניסתה קופת חולים מכבי לפתוח בהליכי בוררות, אך ללא הצלחה. בדצמבר 2019 הורה יו"ר שוק ההון, משה ברקת, לשתי חברות הביטוח לקיים הליך בוררות חובה מהיר לגבי כל אחת מהתביעות הנמצאות במחלוקת. ההליך ינוהל על ידי בורר חיצוני מטעם קופת חולים מכבי, והוא שיכריע בכל תביעה מיהי החברה הנושאת באחריות.
הוראה זו מבורכת, אולם אין בה כדי לתת מענה למבוטחים חסרי המזל שנגררים להליכים משפטיים לחינם. כותבת המאמר מציעה כי קופת חולים מכבי תקים מנגנון לתשלום תגמולי הסיעוד באופן מידי, כאשר העלות הסופית תיקבע בבוררות שתכריע מי מחברות הביטוח אמורה לשאת בתשלום.
תגובת קופת חולים מכבי בעקבות החלטת משה ברקת, כפי שפורסמה באתר ynet בתאריך 4.12.19: "דרשנו מינוי בורר כבר לפני חודשים רבים, זאת כדי להבטיח שמבוטח זכאי יקבל את זכויותיו מחברות הביטוח המסחריות. המפקח קיבל אז את המתווה שהציעה מכבי אך החברות דחו אותו. אנו שמחים שהממונה על שוק ההון נענה לבקשת מכבי ופרסם הנחיה גורפת בעניין זה, יש לקוות כי חברות הביטוח יקבלו את ההנחיה כלשונה".
באותה כתבה פורסמה גם תגובתה של חברת הפניקס: "הפניקס מברכת על החלטת הרשות להמשיך לפעול תחת מנגנון הבוררות אשר הוצע על ידי הפניקס עוד בתחילת התהליך ואכן הוכיח את עצמו. לצערנו, היתה זו כלל אשר הגבילה את המנגנון והחילה אותו רק על מקרים בודדים. המשך מנגנון הבוררות הוא צעד חיובי וחשוב אשר יביא למענה מהיר לכל אותם המבוטחים, הממתינים לתשובה ולטיפול הולם".
עו"ד תפארת דמתי-קולה מתמחה בתאונות, נזקי גוף , ביטוח , תביעות רשלנות רפואית.
טלפון: 053-9374033
הכתבה באדיבות אתר Zap משפטי
המידע המוצג בכתבה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או הימנעות מהליכים. כל המסתמך על המידע המופיע בכתבה עושה זאת על אחריותו בלבד