האם אתם ערוכים לסיטואציה שבה תהפכו לסיעודיים? רוב האנשים מעדיפים להימנע מלחשוב על כך, אבל בכל זאת מדובר במשהו שחייבים להתכונן למה שיגיע. גם אם יש לכם ביטוח סיעודי פרטי, עליכם לדעת כי חברת הביטוח תעשה הכל כדי להקשות עליכם את החיים.
דווקא בסיטואציות הקשות ביותר, כאשר אנשים הופכים לפתע לסיעודיים והכי זקוקים לעזרה ולקיצור תהליכים, חברות הביטוח מסרבות לעיתים להושיט יד ולסייע. על פי הערכות, אחת מכל שלוש תביעות סיעוד שמוגשת על ידי חולה סיעודי נדחית על ידי חברות הביטוח שלו.
בשורות הקרובות נבקש להתמקד בתירוצים שמעלות חברות הביטוח בניסיון שלהן לדחות תביעות סיעוד של מבוטחים: מטענה שמקרה הביטוח לא התקיים, דרך הפרה לכאורה של חובת הגילוי שחלה על המבוטח ועד היתלות באחד החריגים המופיעים בפוליסה.
תירוץ 1: המבוטח כלל לא סיעודי
חברת הביטוח תנסה להיתלות בהגדרה המופיעה בפוליסה ולטעון שהמבוטח כלל איננו סיעודי לפי הגדרה זו. אם חברת הביטוח מעלה בפניכם טענה כזאת במכתב דחייה רשמי, עליכם לא להתמהמה ולהעביר אותו לעורך דין המתמחה בנושא כדי שיוכל לנסות לסייע לכם לשנות את רוע הגזירה.
תירוץ 2: המבוטח הסתיר מידע על מצבו הרפואי
"הסתרת מידע מהותי על המצב הרפואי שלך, ולכן אינך זכאי לגמלה" - זהו טיעון נוסף שמנסות חברות הביטוח להעלות בפני מבוטחים שמבקשים גמלת סיעוד. על פי טיעון זה, בעת עריכת הפוליסה המבוטח לא גילה את מלוא המידע על מצבו הרפואי האמיתי, ואילו המבוטח היה מגלה את המידע חברת הביטוח היתה נמנעת מלבטח אותו או שהיתה גובה ממנו פרמיה יקרה בהרבה.
לעניין זה, יש חשיבות לזמן: אם המבוטח הצטרף לביטוח יותר משלוש שנים לפני המועד שבו הוא הגיש את התביעה, היכולת של חברת הביטוח להתנער מאחריות יותר מוגבלת. בית המשפט יקבל טענה על הסתרת מידע מצד מבוטח רק אם חברת הביטוח תוכיח שאכן התכוון להסתיר מידע בכוונה.
תירוץ 3: הביטוח בתוקף, אבל מדובר במקרה חריג
במקרה כזה חברת הביטוח עשויה לטעון שהמבוטח הוא אכן סיעודי, אבל לא זכאי לגמלה מכיוון שהמקרה שלו עונה על אחת ההחרגות המופיעות בפוליסה. חשוב לציין שגם אם המבוטח אכן נכנס לאחת הקטגוריות המוחרגות בפוליסה - ייתכן כי התנאי כשלעצמו איננו חוקי. למשל, אם מדובר בתניה מקפחת בחוזה אחיד. אפשרות אחרת עשויה להיות שהמבוטח לא היה מודע להחרגה זו.
אילו עוד קשיים עלולות חברות הביטוח להערים על מבוטחים?
יש לא מעט דוגמאות לקשיים שחברות הביטוח עלולות להערים על חולים סיעודיים. בין היתר, הן עשויות לשלם תשלום חלקי בלבד לחולה הסיעודי בגלל איחור בהגשת התביעה. במקרה כזה, עשויה החברה להודיע כי ביכולתה להעביר תגמול רק ממועד הגשת התביעה, ולא באופן רטרואקטיבי בגלל העיכוב בהגשת התביעה. חשוב להדגיש, כי במקרים רבים מדובר בטענה שאיננה חוקית, וניתן להתמודד איתה באופן אפקטיבי באמצעות פנייה לעורך דין המתמחה בנושא.
לסיכום, חברות הביטוח מעלות תירוצים שונים בניסיון להתנער מאחריות למבוטחים סיעודיים - בדיוק ברגעים שבהם אותם חולים והמשפחות שלהם הכי טרודים בטיפול בהם והכי זקוקים לסיוע ולכמה שפחות מכשולים בירוקרטיים. כדי לצלוח את מכשולים אלה, חייבים לצאת לקרב עם עורך דין מיומן ובעל ניסיון בנושא, שמכיר מלפני ולפנים את התירוצים של חברות הביטוח ויודע כיצד להתמודד איתם בצורה אפקטיבית.
* עו"ד רונן אבניאל מתמחה בייעוץ וייצוג מול ביטוח לאומי וחברות ביטוח, ובעל מומחיות במיצוי זכויות של בעלי צרכים מיוחדים.
לאתר של עו"ד רונן אבניאל
טלפון: 053-9367359
הכתבה באדיבות Zap משפטי
המידע המוצג בכתבה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או הימנעות מהליכים. כל המסתמך על המידע המופיע בכתבה עושה זאת על אחריותו בלבד