דמנציה: באילו תנאים תוכל לקבל תגמולי ביטוח סיעודי וכיצד להניע את התהליך?

אנו רוכשים ביטוח סיעודי, אבל עלולים להיתקל באדישות וניסיון להימנע מתשלום, בדיוק ברגע בו נזדקק לו. באילו תנאים ניתן לקבל טיפול סיעודי צמוד ואיך נממש את הזכות הזו? עו"ד ליאת חמו, המתמחה בדיני נזיקין וביטוח, מסבירה

  • דמנציה
עו"ד ליאת חמו, בשיתוף zap משפטי
מה עושים במקרה של דמנציה? (צילום: ShutterStock)

פוליסת ביטוח סיעודית נועדה לתת פתרון למצב עתידי, בו חלילה המבוטח או מי מקרובי משפחתו המבוטחים בפוליסה, למשל הורים ובני זוג, יידרשו לטיפול סיעודי צמוד. יחד עם זאת, אף על פי שההגדרות ברורות וקבועות בתקנות, לא פעם חברות הביטוח מערימות קשיים ומתעלמות ממסמכים רפואיים ומחוות דעת בלתי תלויות, כדי להתחמק ממתן התשלום שמגיע למבוטח כדין. לעיתים, חברות הביטוח משלמות סכומים מופחתים ממה שבפועל מגיע למבוטח, במיוחד בתקופה בה הפך לסיעודי והקושי הכלכלי רב.

באילו תנאים תוכלו לקבל תגמולי ביטוח סיעודי?

התנאי לקבלת טיפול סיעודי צמוד תלוי בהערכת התפקוד שנקבעה למבוטח ובפרט ביכולת שלו לבצע שש פעולות חיוניות ובסיסיות לתפקוד היומיומי: הליכה, אכילה, רחצה, ביצוע מעברים, שליטה על הצרכים ולבוש. הערכת התפקוד קובעת גם את הרמה התפקודית הכללית ונחלקת לחמש רמות שונות: אדם עצמאי, אדם תשוש, אדם סיעודי, אדם סיעודי מורכב, אדם תשוש נפש.

"על מה להקפיד בניהול תביעות מול חברות הביטוח?" צפו עכשיו>>

אדם "עצמאי", כמשתמע מהגדרתו בדין, יכול לבצע את שש הפעולות הבסיסיות הנדרשות לתפקוד היומיומי ללא צורך בעזרת הסובבים אותו. אדם "תשוש נפש" מוגדר כמי שיכול לבצע באופן עצמאי שתיים מתוכן. האדם ה"סיעודי" הוא מי שזקוק לעזרה רבה לפחות בארבע מתוך השש, כאשר אדם מוגדר כ"סיעודי מורכב" הוא קודם כל אדם שהוגדר כסיעודי, אך למצבו נלווית גם מחלה חמורה נוספת. אדם "תשוש נפש" הוא אדם שמבחינה מוטורית יכול אולי לבצע את כל הפעולות, אך מבחינה שכלית או נפשית זקוק לסיוע רב או להשגחה צמודה.

כאמור, אדם סיעודי, אדם סיעודי מורכב ואדם תשוש נפש זכאים על פי חוק לקבלת קצבת סיעוד, אם הם מבוטחים בביטוח סיעוד. במצבים מסוימים הם גם זכאים לקבל עזרה סיעודית מהמוסד לביטוח לאומי. כתבה זו מתמקדת בתגמולי הביטוח הסיעודי הפרטי וביטוח סיעודי שנעשה באמצעות קופת החולים.

כיצד להניע את התהליך לקבלת קצבת סיעוד

הערכת התפקוד של האדם נועדה לקבוע אם הוא יכול להמשיך לחיות בסביבת מגוריו המוכרת ואם כן באילו תנאים. במקרים אלו נהוג לפנות לרופא גריאטר מוסמך, שיש בידיו לסייע הן בהיבטים של הדרכה והן במתן תעודה רפואית לקביעת מצב רפואי גריאטרי. בהקשר זה ראוי לציין שגם חולים צעירים במצב סיעודי זכאים לתביעת הביטוח שלהם כל עוד הם עומדים בהגדרות.

חוות הדעת העצמאית של רופא גריאטר חשובה משתי סיבות: ראשית, כיוון שיש בכוחה להצביע על מצב עובדתי מנקודת מבט רפואית-מקצועית. שנית, כיוון שהיא בעלת כוח משפטי וניתן לקבול באמצעותה על חוות הדעת הנגדית שניתנה מטעם חברת הביטוח.

מדוע עשויה להיות סתירה בין מומחה מחברת הביטוח למומחה פרטי מטעמכם?

כדי לקבוע אם מבוטח זכאי לקצבת סיעוד בהיקף מסוים, בחלק מהמקרים חברת הביטוח תשלח אליכם מומחה מטעמה - בין אם רופא, אחות או חוקר. חשוב לזכור כי אותו מומחה הוא עדיין עובד של חברת הביטוח ומחויב אליה. מצב זה יוצר ניגוד עניינים מובנה ומביא לכך שחברת הביטוח עשויה לשלם תגמולי ביטוח סיעודי חלקיים בלבד או לדחות כליל את תביעת הביטוח, רק כי המבוטח לא עומד על פי המומחים שלה בהגדרות היבשות בפוליסה.

דחיית תביעת תגמולי ביטוח - באופן חלקי או מלא, איננה סוף פסוק

לא פעם הגיעו למשרדנו מקרים "גבוליים" או מקרים שנדחו על ידי חברות ביטוח עקב חוות דעת לא טובות, והצלחנו לערער ולזכות את המבוטח בתגמולי ביטוח סיעודי, גם במקרים "אפורים", בהם ברור כי המבוטח לא עומד בכל הגדרות הפוליסה היבשות, אך עדיין נמצא זכאי לתגמולי ביטוח סיעודי.

חשוב לזכור שעקב ניגוד העניינים המובנה של מומחה שנשלח מטעם חברת הביטוח, מומלץ להצטייד מבעוד מועד בחוות דעת רפואית מטעם המבוטח ולהיעזר לשם כך בעורך דין שיעניק ליווי מקצועי. ברוב המקרים, עורך דין מקצועי המתמחה בביטוח מכיר את התהליך הפנימי בתוך חברת הביטוח וכן את נותני חוות הדעת, ואף יפנה אתכם לחוות דעת מקצועיות באמצעות מומחים מקצועיים עמם הוא מצוי בקשרי עבודה.

אם יש לכם ביטוח סיעודי וחברת הביטוח דחתה את זכאותכם או את זכאותו של בן משפחה, זכרו כי יש מה לעשות. יחד עם הקושי שבהתמודדות עם חברות הביטוח, דווקא בתקופות קשות בהן בן משפחה מצוי במצב סיעודי, היעזרו בעורך דין שיקל עליכם במעט ויבצע את כל הנדרש על מנת למצות את זכויותיכם מול חברת הביטוח.

עורכת הדין ליאת חמו מתמחה בתחום הנזיקין והביטוח מעל לעשור, מנוסה גם בעבודה בתוך חברות ביטוח ומכירה את תהליך התביעות הסיעודיות משני עברי המתרס, מה שמקנה לה יתרון רב. עו"ד ליאת חמו מייצגת חולים דמנטיים אל מול הביטוח הלאומי ואל מול חברות הביטוח השונות. לפרטים נוספים וליצירת קשר צלצלו: 08-9797340 050-4385882 למידע נוסף בקרו באתר

הכתבה באדיבות Zap משפטי

המידע המוצג בכתבה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או הימנעות מהליכים. כל המסתמך על המידע המופיע בכתבה עושה זאת על אחריותו בלבד

walla_ssr_page_has_been_loaded_successfully