מה חברות הביטוח מסתירות מכם בהגשת תביעת סיעוד?

לכאורה, הגדרת אדם כסיעודי נעשית על פי קריטריונים ברורים. אדם המוגדר בחוק כסיעודי נדרש לעמוד במספר תנאים הקבועים בדין ובפוליסות הסיעוד, ובין היתר נדרש להוכיח כי אינו יכול לבצע באופן עצמאי לפחות שלוש מתוך שש פעולות חיוניות כגון אכילה, קימה ממצב שכיבה לישיבה, רחצה ועוד. בפועל גם מצבים שאינם עונים אחד לאחד להגדרות הפעולות הללו, יכולים להתברר כמצבים סיעודיים המזכים בתגמולי ביטוח סיעודי -גם בקרב אנשים צעירים.

בכתבה זו אציג דוגמאות למספר מצבים אפורים שייסעו לכם לתבוע את זכויותיכם על פי פוליסות הסיעוד למיניהן.

תחום הסיעוד מזוהה לרוב עם אנשים מבוגרים שאיבדו את יכולתם להתנהל באופן עצמאי ולבצע שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות וחיוניות לקיום האנושי - אכילה, הליכה, רחצה, הלבשה, שליטה על סוגרים (שווה ערך לשתי פעולות מתוך השש) וקימה מן המיטה. יחד עם זאת, ואף על פי שלשון הפוליסות התקניות ברורה וחד-משמעית, קיים שטח אפור לשיקול דעת למתן סיוע בהתאם למצב. לא פעם גם אנשים צעירים שחלו או נפצעו הוכרו כסיעודיים וקיבלו את התגמולים הכספיים שהגיעו להם. לכן גם אם אתם צעירים אך חליתם במחלה או נפצעתם ואתם מוגבלים, בין אם באופן זמני ובין אם באופן קבוע, בביצוע פעולות יום יומיות - דעו שניתן לתבוע את פוליסות הסיעוד ולעתים גם לזכות בתגמולים לתקופה קצובה כזו או אחרת.

פעמים רבות אנשים נמנעים להגיש תביעה סיעודית עקב החשש שלא יעמדו בתנאי הסף להכרה במצבם. יחד עם זאת ישנם תקדימים אשר הביאו לכך שניתן לקבל הכרה סיעודית על סמך פעולה אחת כל עוד מתקיימים שני תנאים: הראשון - כאשר אדם סובל ממחלה קשה והשני - כאשר הוא לא שולט (אף חלקית) בסוגרים. במקרים אלו חשוב לתבוע את הפוליסות הרלוונטיות ולזכות בתגמולי הביטוח אשר חשובים מאין כמותם בתקופות כואבות אלה.

תביעה סיעודית כרוכה בתהליך ארוך שנמשך זמן רב מרגע הגשת התביעה ועד לקבלת עמדת חברת הביטוח. לעיתים, חברות הביטוח מסתמכות על המסמכים הרפואיים והערכות תפקודיות המצורפות (למשל של רופא או אחות במרפאה המשפחתית) ולעיתים מסתייעות בבדיקות מומחים מטעמם. זכרו, כי על פי חוק חוזה הביטוח, לחברת הביטוח עומדים 30 ימים להשבת עמדתה בנוגע לתביעת הביטוח, אולם 30 הימים נספרים מהרגע שהיה לחברת הביטוח מלוא המידע הנחוץ לה לצורך הדיון בתביעה.

מושג זה טריקי, שכן חברת הביטוח היא זו שקובעת מהם המסמכים הנחוצים לה, ומהו המועד בו התקבלו מלוא המסמכים. לעיתים - חברות הביטוח לא מסתפקות במסמכים שהגיש המבוטח ודורשות לבדוק האם המבוטח עומד בתנאי הפוליסה באמצעות חוקרים או מומחים רפואיים, רופא גריאטר או אחות. במצבים כאלה חולפת תקופה ארוכה שנעה בין חודשיים ואף חצי שנה עד למסירת עמדת חברת הביטוח לתביעה - הכרה או דחייה. שימו לב כי בפרק זמן זה התובע אינו זכאי לתגמולי ביטוח. במצב זה המבוטח לא עובד עקב מצבו הרפואי ולכן פרנסתו ופרנסת התלויים בו נפגעת קשות.

חשוב להדגיש כי הסתייעות בעורך דין הבקיא בתחום החל מהשלב הראשוני של הכנת מסמכי התביעה חשובה מאין כמותה ואף תחסוך למבוטח זמן וכסף. לעורך הדין יש הידע להביא להגשת תביעה מלאה (כך שחברת הביטוח לא תטען כי לא עמדו בפניה מלוא המסמכים ובכך תמשיך להאריך המועד להגשת עמדתה לתביעה) וכן לקצר משמעותית את זמני התביעה. במצב בו אדם עתיד להיות מוכר כסיעודי, הזמן והמשאבים מצומצמים ממילא ועל כן בכל הנוגע לתביעת הביטוח, שלא אחת היא ארוכה, רוויה במנהלות ומייגעת - תנו לעורך הדין לטפל בתביעה.

חשוב לדרוש הכרה במצב הסיעודי מיום הגשת הבקשה, כך שניתן לקבל החזרים רטרואקטיביים בעיקר לחולים במצב קשה, שגם אם יחיו לאחר תקופת הביטוח יקבלו את המגיע להם באופן מלא. כיום ניתן לבקש החזרים עד שלוש שנים אחורה כך שיוותרו למבוטח עוד שנתיים מלאות של תקבולים.

אנשים רבים מניחים שלא ניתן לקבל תגמולים כספיים משני גופים שונים ויתרה מכך הם סוברים שהתגמולים יקוזזו עם הקצבאות לזכאים של ביטוח לאומי. יש לציין שזוהי הנחה שגויה, שכן אין "כפל ביטוח" בכל הנוגע לביטוח סיעודי ולתגמולי המוסד לביטוח לאומי כלומר תגמולי ביטוח סיעודי - הם תגמולים הניתנים מביטוח "פרטי" גם אם הוא נעשה באמצעות קופת החולים וזו הסיבה שקשר בינו לבין תגמולי סיעוד מביטוח לאומי. יתרה מכך מבוטח אף יכול להיות מבוטח בשני ביטוחים סיעודיים בחברות שונות ולקבל תגמול משני גופים שונים גם בחפיפה של זמנים. זו זכותכם - ואם אתם עונים על הגדרות הזכאות תוכלו לממש אותה.

זכרו - תגמולי ביטוח סיעודי על פי רוב מוגבלים לחמש שנים בלבד.

ההתמודדות מול חברות הביטוח הגדולות קשה ומאתגרת. לא פעם האדם התובע את זכויותיו עומד מול גוף רב-עוצמה ומאיים שמערים עליו קשיים. בייחוד בכל הנוגע להשלמת מסמכים. נוסף על כך, לא אחת, נדרש משא ומתן הן בנוגע למשך תקופת הזכאות והן בנוגע לאחוזי הזכאות. במקרים שהתביעה אינה מאושרת יש צורך להגיש ערר או תביעה לבית המשפט - מה שמאריך, מייקר ומסרבל את התהליך.

יש לזכור כי סיוע של עורך דין ומעורבות עורך דין בתהליך עשוי לחסוך זמן וכסף. אם אין ברירה ונדרשת הגשת תביעה לבית המשפט - עורך הדין יוכל להציג במקרים המתאימים כיצד חברת הביטוח פעולה בחוסר תום לב ולדרוש עבורכם - מעבר לתגמולי הביטוח ולהוצאות המשפט - גם פיצוי עונשי, המזכה אתכם בפיצוי כספי נוסף שהוא מעין קנס על התנהלות לא תקינה של חברת הביטוח.

עורכת הדין ליאת חמו פועלת בתחום הנזיקין והביטוח למעלה מעשור. בעברה עבדה בחברת ביטוח בתחום תביעות ביטוח ולכן מכירה את הנושא על בוריו גם מבחינת ההתנהלות הפנימית של חברת הביטוח. עו"ד ליאת חמו מייצגת נכי צה"ל ונפגעי פעולות איבה, וכן אנשים שסובלים מנכויות כלליות ומצבים סיעודיים. לפרטים נוספים וליצירת קשר צלצלו: 08-9797340 050-4385882 למידע נוסף בקרו באתר

הכתבה באדיבות Zap משפטי

המידע המוצג בכתבה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או הימנעות מהליכים. כל המסתמך על המידע המופיע בכתבה עושה זאת על אחריותו בלבד