ידוע שחברות הביטוח נוהגות להפעיל חוקרים פרטיים כדי להפיל בפח מבוטחים. אלא שלעיתים אותם חוקרים הולכים צעד אחד רחוק מדי, מה שעלול לעלות ביוקר לחברת הביטוח, ולמנוע ממנה את האפשרות להשתמש בממצאי החקירה הפרטית נגד אותם מבוטחים.
כך בדיוק קרה גם לי', חולה סיעודי שעבר אירוע מוחי קשה, אשר גרם לשיתוק בצד שמאל של גופו. למרבה המזל, החזיק י' לא רק בפוליסת ביטוח סיעודי סטנדרטית של קופת החולים, אלא גם בשתי פוליסות ביטוח סיעודי נוספות מעבר לכך.
י' הפעיל תחילה את פוליסת הסיעוד הסטנדרטית, פנה לחברת הביטוח והגיש את המסמכים הדרושים, המעידים על כך שאינו מסוגל לבצע שורה של פעולות בסיסיות. כעבור זמן קצר, נשלח לביתו רופא שכתב חוות דעת המאשרת כי י' באמת זכאי לתשלום על פי הפוליסה הסיעודית.
"השליח מהדואר" דרש לצאת לאסוף חבילה
י' החל לקבל מחברת הביטוח קצבה סיעודית של כ-5,000 שקלים מדי חודש בחודשו, אולם כעבור שלושה חודשים נדהם, כאשר חברת הביטוח הודיעה לו שהתשלום יופסק. הסיבה: חקירה שביצעה החברה אשר חושפת, כביכול, כי ביכולתו לבצע פעולות שאינן תואמות את האמור בחוות הדעת.
י' תהה מה יכולה להיות הסיבה להודעה המוזרה, ולפתע נזכר בתרגיל חקירה שבוצע לו, ועד אותו רגע הוא לא ייחס לו חשיבות. כמה שבועות קודם לכן, התקשר אליו אדם שהזדהה כשליח מהדואר ואמר שיש ברשותו חבילה דחופה ושי' חייב לצאת מחוץ לביתו בעצמו כדי לאסוף אותה.
תוך כדי השיחה שניהל "השליח" עם י' מסר י' לשליח שאשתו לא בבית אולם השליח בכל זאת הפעיל עליו לחץ והפחיד אותו בכך שהחבילה דחופה ושהוא חייב לאסוף אותה כעת. בעקבות זאת, יצא בסופו של דבר י' מהבית עם הליכון, ונתפס כשהוא צועד בעדשת המצלמה על ידי החוקר הפרטי שארב לו בסמוך.
תרגיל שאסור לעשות לפי ההנחיות והפסיקה
י' המשיך לחפש את השליח המתחזה ברחוב, אך זה כמובן לא היה שם, והתיעוד של י' הולך על רגליו (באמצעות הליכון) עשה עד מהרה את דרכו אל חברת הביטוח, שמצדה הזדרזה לשלול לו את הגמלה.
אלא שהחוקר צריך היה לדעת כי תרגיל החקירה שביצע היה פסול, לפי הפסיקה ועל פי חוזרים של המפקח על הביטוח. הפסיקה אוסרת על שיטות חקירה שכוללות התחזות, ועל חברות הביטוח נאסר לבצע פעולות חקירה הכוללות התחזות תוך כדי הפחדה של מבוטחים.
לאחר שחברת הביטוח הפסיקה את תשלום הקצבה לי', הוא הגיש באמצעותי תביעה לבית המשפט. בתביעה נטען כי החקירה נערכה בדרכים לא כשרות, ושלמעשה לחברת הביטוח אין שום בסיס ראייתי שלפיו היא יכולה היתה לשלול את הפוליסה.
פרט להשבת התגמול החודשי לי', נדרש בית המשפט גם להכיר באופן רטרואקטיבי במועד הראשוני שבו הוכר החולה כסיעודי לצורך הפעלתן של שתי הפוליסות הנוספות שהיו ברשותו של י', ושאותן ניתן היה להפעיל רק לאחר 3 שנים של מצב סיעודי (פוליסה סיעודית לכל החיים - מוצר שאינו משווק יותר).
יצוין, כי לעניין מועד כניסתן לתוקף של הפוליסות היה משקל רב במסגרת ההליכים, היות שמדובר היה בפוליסות ייחודיות, שאפשרו תשלום קצבה לכל החיים, בניגוד לפוליסה הסטנדרטית שאפשרה תשלום לפרק זמן מוגבל של חמש שנים.
לא לקבל כ"תורה מסיני" ממצאים של חוקרים
בעקבות התביעה שהגיש י', הגישה חברת הביטוח כתב הגנה מטעמה שבו הכחישה את המיוחס לה, והשופט הפנה את הצדדים לגישור. בסופו של דבר, נסגר התיק בפשרה, במסגרתה זכה י' לקבל 80% מערך הפוליסה הסטנדרטית שלו - תשלום של כ-4,000 שקלים בחודש למשך חמש שנים.
בנוסף, התקבלה בקשתו להכיר במועד המקורי שבו הוא הוכר כחולה כסיעודי גם לצורך הפעלת הפוליסות הנוספות - כך שחודשים ספורים בלבד לאחר מכן הוא כבר התחיל לקבל את התשלומים בהתאם לאותן פוליסות, מה שנתן לו מרווח נשימה כלכלי משמעותי והקל מאוד על מצבו הסבוך.
ומהן התובנות המרכזיות העולות מן הפרשה? ראשית, שאסור למבוטחים לקבל כתורה מסיני ממצאי חקירה של חוקרים פרטיים, ועליהם לדעת כי אין מדובר בסוף פסוק.
שנית, צריך לבחון כל תיק לפי נסיבותיו, ויש לקבל את ההחלטות הנכונות עבורו. במקרה זה, קביעת מועד מוקדם שממנו יתחיל להיספר מועד הפעלת שתי הפוליסות הנוספות היתה אינטרס אסטרטגי של הלקוח, שהיווה שיקול מרכזי בהגעה לפשרה עם חברת הביטוח.
* הכותב מתמחה, בין היתר, בתביעות נזיקין וביטוח, ומלווה מבוטחים רבים המבקשים למצות את זכויותיהם מול חברות הביטוח
אביעד קליג משרד עו"ד - נזיקין וביטוח לאומי
טלפון: 077-8041983
הכתבה באדיבות Zap משפטי
המידע המוצג בכתבה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או הימנעות מהליכים. כל המסתמך על המידע המופיע בכתבה עושה זאת על אחריותו בלבד