וואלה!
וואלה!
וואלה!
וואלה!

וואלה! האתר המוביל בישראל - עדכונים מסביב לשעון

מה אפשר ללמוד מהסיפור המדהים של הצעיר שאיבד את כל אצבעותיו?

עו"ד ונוטריון דוד ידיד ועו"ד דורון עצמון, בשיתוף zap משפטי

עודכן לאחרונה: 7.8.2023 / 7:24

מור ספיר נקלע ב-2014 למפולת שלגים בנפאל, והרופאים נאלצו לכרות את כל אצבעותיו * הוא השתקם והפך לאלוף העולם בטיפוס, אך נאלץ לנהל מאבק משפטי עיקש מול חברת הביטוח למיצוי זכויותיו * מה אפשר ללמוד מסיפורו על ביטוח סיעודי?

חילוץ פצועים מרכס האנאפורנה, נפאל. AP
מור טייל על רכס האנפורנה בנפאל עם מאות חובבי טיפוס הרים מכל העולם/AP

הצעיר הישראלי מור ספיר לעולם לא ישכח את אוקטובר 2014. ספיר, צעיר ישראלי עז נפש, ששירת בצה"ל כקצין בהנדסה קרבית, טייל באותו זמן על רכס האנפורנה בנפאל עם מאות חובבי טיפוס הרים מכל העולם. אלא שלרוע המזל, המטיילים נלכדו במפולת שלגים אדירה, ועשרות מטפסים נספו, ביניהם ארבעה ישראלים. מור עצמו פילס את דרכו מאזור האסון בידיים חשופות, סבל מכוויות קור קשות, והרופאים נאלצו לכרות את כל עשר אצבעות ידיו.

הוא שיקם את עצמו בצורה מופלאה, החל לעסוק באופן מקצועי בטיפוס קירות, ואף הפך לאלוף העולם בטיפוס. לפני התאונה, רכש מור פוליסת ביטוח סיעודי מחברת הראל, ולאחר השיקום הוא הגיש תביעה לחברה למימוש הביטוח, אולם זו דחתה את תביעתו והוא נאלץ להגיש תביעה לבית המשפט.

פסק הדין בעניינו (ת"א שלום הרצליה, 43934-02-17 ספיר נ' הראל), שחושף את מאבקו מול חברת הביטוח, הוא ככל הנראה פסק הדין הידוע ביותר בתחום הביטוח הסיעודי. אבל לפני שניגש אליו, נאמר מספר מילים על ביטוח סיעודי.

זהירות, עלייה בתוחלת החיים

בשנים האחרונות קיימת עלייה מתמדת בתוחלת החיים. תנאי החיים שלנו טובים מאי פעם, הרפואה מצליחה לרפא מחלות שנחשבו לחשוכות מרפא, ותעשיית התרופות מפתחת חיסונים כמעט לכל מחלה. כתוצאה מכך אנחנו מאריכים חיים יותר מאי פעם.

הבשורה הזו היא נהדרת, אבל הצד השני שלה הוא שככל שאנחנו מזדקנים, כך גדל הסיכון שלנו להיות במצב סיעודי. בשורה התחתונה, בגלל התארכות תוחלת החיים, הסיכון שלנו להפוך לסיעודיים גדול מאי פעם.

אף אחד לא רוצה להפוך לנטל על משפחתו בגיל מבוגר, ומכאן החשיבות הרבה שרואים רבים בהסדרת הביטוח הסיעודי כבר בגיל צעיר.

כאשר אדם הופך לסיעודי הוא יכול לפנות לביטוח לאומי בתביעה לקבלת גמלת סיעוד. ביטוח לאומי משלם את הגמלה למי שכבר אינו בגיל העבודה ונמצא במצב סיעודי, כאשר הגמלה מותנית בהכנסה. לדוגמה, יחיד שהכנסתו מ-11,431 עד 17,145 שקל זכאי לקבל רק מחצית מהגמלה.

כאשר אדם פונה לביטוח לאומי בבקשה לגמלת סיעוד, המוסד בודק את מצבו התפקודי והמנטלי וקובע לו ניקוד, שבהתאם אליו נקבעת עבורו רמת סיעוד. כלומר, מספר שעות הסיעוד שלהן הוא זכאי (כאשר חלק מהגמלה ניתן להמיר בכסף).

חשב לציין כי גמלת הסיעוד מספקת פתרון חלקי בלבד למי שנמצא במצב סיעודי. יש כאלה שלא זכאים לה עקב הכנסה גבוהה, וממילא רובם של הזכאים לגמלה לא מסתפקים בה.

פוליסות קופות החולים לא מספיקות

רוב הישראלים שרוצים שכבת הגנה נוספת, מעבר לזו של ביטוח לאומי, רוכשים לעצמם פוליסת ביטוח סיעודי מחברת ביטוח. ניתן לרכוש פוליסת סיעוד קבוצתית דרך קופות החולים או באמצעות מקומות עבודה גדולים או ועדים גדולים. אפשרות אחרת היא רכישת פוליסת סיעוד אישית ישירות מאחת מחברות הביטוח.

פוליסות קבוצתיות שנרכשות דרך מקום עבודה או ועד עובדים בדרך כלל עדיפות (מבחינת סכום הפרמיה, סכום ותקופת הביטוח ועוד היבטים), שכן הן פרי מיקוח של גוף כלכלי גדול וחזק המייצג מאות או אלפי לקוחות מול חברת הביטוח.

פוליסת הסיעוד הנפוצה ביותר היא זו הנרכשת דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים. זו פוליסה זולה, ולכן כמעט כל אחד רוכש אותה. העלות הנמוכה יחסית מושגת באמצעות תקופת ביטוח המוגבלת בדרך כלל לחמש שנים בלבד, ובאמצעות סכום ביטוח די צנוע - 3,500 עד 5,500 שקל, תלוי במועד רכישת הפוליסה.

מאחר שלרוב חולים נמצאים במצב סיעודי לאורך יותר מחמש שנים, הכיסוי שמספקת פוליסה זו פעמים רבות אינו מספיק. מסיבה זו, רבים רוכשים פוליסות ישירות מחברות הביטוח. אלו הן בדרך כלל פוליסות יקרות (בהשוואה לפוליסה הקבוצתית), אולם סכום התשלום החודשי גדול יותר ותקופת התשלומים ארוכה יותר.

בביטוח סיעודי אין בעיה של כפל ביטוחי, ולכן אין מניעה לרכוש כמה פוליסות וכך להגדיל את סכום התשלום במקרה שחלילה המבוטח הופך לסיעודי.

הניסיון של חברת הביטוח להתנער מהמטפס

מימוש של פוליסת ביטוח סיעודי אפשרי בשני מקרים: הידרדרות קוגניטיבית המכונה בפוליסה "תשישות נפש" (כאשר אדם מאבד התמצאות במקום ובזמן, הזיכרון שלו לטווח קצר נפגע והיכולת השיפוטית נפגעת) או הידרדרות תפקודית.

בפוליסת ביטוח סיעודי מוגדרות שש פעולות יומיומיות (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים וניידות). חוסר יכולת לבצע שלוש מתוך פעולות אלו באופן מהותי מאפשר הפעלה של הפוליסה. מרבית הדיונים המשפטיים בין חברות הביטוח למבוטחים נוגעים לפעולות אלו.

כך קרה בדיוק גם בעניינו של המטפס מור ספיר, שהזכרנו בתחילה. כאמור, למור היה ביטוח סיעודי בהראל והוא הגיש תביעה למימוש הביטוח, אלא שחברת הביטוח טענה שהוא לא אדם סיעודי.

לטענתה, מור יכול היה למשל להתלבש בכוחות עצמו. אמנם הוא לא היה מסוגל לכפתר כפתורים או לסגור רוכסן עקב אובדן אצבעותיו, אבל הוא יכול היה ללבוש בגדים ללא כפתורים או רוכסן, המותאמים ליכולותיו.

החברה טענה גם כי מור מסוגל להתרחץ בכוחות עצמו. הוא אמנם לא היה מסוגל לפתוח בקבוק סבון נוזלי או שמפו, אבל יכול היה להשתמש בחומרי רחצה שמתאימים למצבו.

החברה הוסיפה וטענה כי מור מסוגל לאכול בעצמו. אמנם הוא לא מסוגל לבצע חיתוך של האוכל לצורך אכילתו, אבל יכול לאכול אוכל טחון בבלנדר.

את כל הטענות הללו בית המשפט דחה. הוא קבע כי הן פוגעות בכבוד האדם של המבוטח באשר הוא אדם, וכי ברגע שאדם אינו יכול לבצע את פעולת היומיום הבסיסית ככל אדם אחר, יש לספק לו עזרה לבצע אותה, ולכן מתקיים במקרה של מור "מקרה ביטוח".

איך חולה אלצהיימר יכול בכלל להיות מודע למצבו?

בכל מקרה שבו אדם רוכש פוליסת ביטוח סיעודי, חברת הביטוח מבצעת לו הליך חיתום, שבמסגרתו היא מבקשת ממנו לגלות פרטים בנוגע למצבו הרפואי.

סעיף 6 לחוק חוזה ביטוח מחייב כל מבוטח למסור תשובה מלאה וכנה לשאלות של חברת הביטוח וקובע כי הסתרת מידע במכוון כמוה כמתן תשובה שאינה מלאה וכנה.

בנוסף קובע סעיף 7 לחוק שכאשר מבוטח מוסר תשובה שאיננה מלאה וכנה, פטורה חברת הביטוח מתשלום חלקי של דמי הביטוח. במקרה שהתשובה (או ההסתרה) היו בכוונת מרמה של המבוטח (או שהחברה לא היתה מנפיקה לו פוליסה אילו ידעה את המצב האמיתי), החברה פטורה באופן מלא מתשלום.

באופן עקבי, חברות הביטוח מנסות לנצל את סעיפים אלה כדי להתחמק מתשלום. כך קרה למשל במקרה של ויקטוריה בכר, קשישה שרכשה פוליסת ביטוח סיעודי בגיל 84. חברת הביטוח שלחה לויקטוריה בדואר שאלון בדבר מצבה הרפואי.

באופן טבעי, ויקטוריה ענתה "לא" על כל השאלות שנשאלה והחזירה את הטופס לחברה. לרוע המזל, לאחר כמה שנים היא הפכה לסיעודית, ככל הנראה כתוצאה ממחלות פרקינסון ודמנציה, שלא אובחנו במועד.

חברת הביטוח בדקה את מצבה הרפואי של ויקטוריה וגילתה שהיא סבלה מיתר לחץ דם וממחלת לב, בעוד שבשאלון הרפואי היא סימנה "לא" כאשר נשאלה אם היא חולה במחלות אלו. חברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה כי ויקטוריה הסתירה ממנה פרטים, שאם היא היתה מודעת אליהם לא היתה מסכימה להנפיק לה פוליסה.

ויקטוריה הגישה תביעה לבית המשפט (ת.א. 047015/01 (שלום ת"א) בכר נ' הדר), שקבע כי לא היתה הסתרה של מידע מצד המבוטחת. בפסק הדין נקבע, בין היתר, כי בגיל 84 כמעט כל אדם סובל ממחלות שונות, אבל הוא לא תופס את עצמו כחולה.

יתרה מכך, בגיל כזה, חברת הביטוח חייבת לבקש מהמבוטח את התיק הרפואי שלו ולבדוק בעצמה את מצבו. אם היא לא עושה כן ובודקת את מצבו הרפואי של המבוטח רק לאחר המקרה הביטוחי, בתקווה למצוא נימוק הפוטר אותה מתשלום, זו התנהלות חסרת תום לב.

בין היתר חשף פסק הדין כי אחת השאלות שעליהן נתבקשה ויקטוריה לענות היתה האם היא סובלת מאלצהיימר. בית המשפט ציין כי אם אדם סובל מאלצהיימר, קיים סיכוי גבוה לכך שהוא לא מודע למצבו ולכן לא ניתן לייחס כל משמעות לתשובתו.

לא להתפתות להבטחות של חברות למימוש זכויות

כאשר אדם נקלע למצב סיעודי ואין לו את הזמן או את הסבלנות להתמודד עם הביורוקרטיה של חברת הביטוח או שזו דוחה את תביעתו, אין שום סיבה לוותר או להתייאש. במקום זאת, ניתן לפנות לייעוץ ולסיוע של גורם מקצועי.

קיימות חברות רבות העוסקות במימוש זכויות שמפרסמות את עצמן באופן אגרסיבי, אך חברות אלו אינן יכולות להגיש תביעה לבית המשפט, אלא רק "מפגיזות" את חברת הביטוח במסמכים רפואיים, מתוך תקווה שתשנה את דעתה ביחס למבוטח.

הניסיון מלמד כי האמצעי היעיל והמהיר ביותר למימוש הפוליסה, כאשר חברת הביטוח מתעקשת לדחות את התביעה, הוא לנקוט באמצעים משפטיים. מסיבה זו, הדרך הנכונה להתמודד עם חברת הביטוח היא לפנות לעורך דין המתמחה בתחום, כדי שהוא יטפל בהגשת הטפסים לחברת הביטוח, ואם יהיה צורך גם יגיש נגדה תביעה לבית המשפט.

חברות הביטוח, כך מתברר, אינן מתלהבות מניהול תיקים של ביטוח סיעודי בבית המשפט, וכפועל יוצא מכך ניתן להגיע עימן לפשרה בתיקים אלה בתוך זמן קצר יחסית.

זקוקים לסיוע מול חברת הביטוח בהפעלת ביטוח סיעודי? מתקשים למצות את זכויותיכם בתחום? פנו כאן או בטלפון - 053-9374940 להיוועצות ראשונית עם דוד ידיד - משרד עורכי דין ונוטריון, בעל ניסיון של עשרות שנים בתחום

משרד עו"ד ונוטריון דוד ידיד לא ייצג בתיק של מור ספיר המוזכר בכתבה.

לאתר המשרד

לעמוד המשרד באתר משפטי

הכתבה באדיבות Zap משפטי

המידע המוצג בכתבה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או הימנעות מהליכים. כל המסתמך על המידע המופיע בכתבה עושה זאת על אחריותו בלבד

עו"ד ונוטריון דוד ידיד ועו"ד דורון עצמון, בשיתוף zap משפטי

טרם התפרסמו תגובות

הוסף תגובה חדשה

+
בשליחת תגובה אני מסכים/ה
    1
    walla_ssr_page_has_been_loaded_successfully