רובנו נמנעים מלחשוב על נושא סיעוד, מבחינתנו, מדובר בתחום המשויך לגיל השלישי, תחום מרוחק שלא נעים להתמודד איתו. אולם, חשוב לזכור, והשנה האחרונה הבהירה זאת בצורה חד משמעית, כל אחד מאיתנו יכול להפוך סיעודי ביום בהיר אחד - בין אם בגלל מחלה או פציעה חלילה. לצד זאת, גם העלייה בתוחלת החיים, אף שהיא מבורכת, מייצרת עוד ועוד חולים סיעודיים. לרבים מאיתנו יש ביטוח סיעודי, אך לא כולנו מודעים אליו. אנחנו משלמים עליו במשך שנים אבל מה קורה ברגע האמת, כשאנחנו זקוקים לסיוע הכספי לטיפול ולעזרה בהתנהלות היומיומית? לדברי עו"ד לימור בר פרץ, ממשרד עוה"ד חזוט-בר-זבינצקי, המתמחה בתביעות ביטוח, מדובר בסוגייה רגישה, המצריכה התנהלות משפטית נכונה לצורך מיצוי הזכויות. "רבים", היא אומרת, "מופתעים לגלות כמה מורכב יכול להיות תהליך הגשת תביעת ביטוח סיעודי. חברות הביטוח דורשות הוכחות מפורטות ולעיתים אף מבצעות חקירות מקיפות".
אז מה כל כך מסובך בתביעת פוליסת הביטוח הסיעודי? נתחיל בכך שחברות הביטוח אינן ששות לשלם פיצויים או גמלות בשום מקרה, לא כשמדובר בביטוח הסיעודי וגם לא במקרים של תביעת פוליסות אחרות. "חברות הביטוח", אומרת עו"ד בר פרץ, "מערימות קשיים, הן בהיבט הבירוקרטי שדורש עמידה בקריטריונים קשיחים, והן מבחינת 'תרגילי החקירה' שלהן, שעשויות לכלול גם חוקרים פרטיים בניסיון להפריך את תביעתו של המבוטח".
לפי הנתונים של רשות שוק ההון, המפקחת על הגופים הפיננסיים החוץ בנקאיים ובהם חברות הביטוח, רק כ-77% מתביעות הביטוח הסיעודי הפרטי משולמות. המשמעות היא שאחת מתוך ארבע תביעות כלפי הפוליסה הסיעודית נדחית.
מהם התנאים להגדרתו של מבוטח כחולה סיעודי?
עו"ד בר פרץ: "אחד האתגרים המרכזיים בתביעות ביטוח סיעודי הוא עמידה בקריטריונים הנדרשים. בדרך כלל, נדרשת אי-יכולת לבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות יומיומיות בסיסיות, פעולות אלו כוללות ניידות, פעולות כמו להתלבש, להתרחץ, או לאכול באופן עצמאי, שליטה על הסוגרים ועוד. במקרים נוספים גם תשושי נפש, חולי דמנציה או אלצהיימר, נחשבים כסיעודיים".
"העלייה בתוחלת החיים מביאה עמה אתגרים חדשים", מוסיפה בר פרץ. "אנו עדים לגידול משמעותי במספר האנשים הזקוקים לטיפול סיעודי. אך חשוב להבין שמצב סיעודי אינו נחלתם של קשישים בלבד. תאונות, מחלות פתאומיות או מצבים רפואיים מורכבים יכולים להפוך כל אחד מאיתנו לסיעודי, גם בגיל צעיר. ראינו מקרים של אנשים בשנות ה-30 וה-40 לחייהם שנזקקו לטיפול סיעודי בעקבות תאונות דרכים או מחלות קשות. זו תזכורת כואבת לכך שביטוח סיעודי הוא קריטי בכל גיל, ושחשוב להבין את זכויותינו ואת אופן מימוש הפוליסה".
תרגילי חקירה ובירוקרטיה
הגשת תביעה דורשת תיעוד מקיף. "אנחנו ממליצים ללקוחותינו לשמור כל פיסת מידע רפואית", אומרת עו"ד בר פרץ. "הצהרות רופאים, יומני טיפול, ואפילו חשבוניות - הכול יכול להיות קריטי בתהליך התביעה. מה שמפתיע רבים הוא היקף החקירות שחברות הביטוח מבצעות. לצערנו, ראינו מקרים רבים שבהם חברות הביטוח משתמשות בשיטות חקירה אגרסיביות ולעיתים גם לא חוקיות תוך פגיעה בפרטיות המבוטחים. זה יכול לכלול שכירת חוקרים פרטיים שעוקבים אחרי המבוטחים בפעילויות היומיומיות שלהם".
הם ממש עוקבים אחרי המובטחים?
עו"ד בר פרץ: "כפי שציינו, חברות הביטוח לא ששות לשלם את הכסף, ולכן הן יעשו הכול על מנת להוביל לדחיית התביעה. התביעה תידחה כאשר יוכח שהמבוטח אינו סיעודי כפי שהוא טוען. לכן, הפעלת חוקרים פרטיים שינסו לתעד את המבוטח הולך כמה צעדים לבדו, אוכל לבדו וכן הלאה. תיעוד כזה עלול, לצערי, להוביל לדחיית התביעה. כאן נכנסת הרגישות והמיומנות שלנו, כעוה"ד שמלווים את התובעים. חשוב שהמבוטחים יהיו מודעים לכך שהם עשויים להיות תחת מעקב. זה לא אומר שעליהם לשנות את התנהגותם, אלא פשוט להיות כנים ושקופים לאורך כל התהליך".
החוקרים הפרטיים עשויים לצלם וידאו, לעקוב אחרי פעילויות יומיומיות, ואפילו לבצע תצפיות ממושכות. "ראינו מקרים שבהם חברות הביטוח ניסו להשתמש בתמונות או סרטונים מבודדים כדי לשלול תביעות," מוסיפה עו"ד בר פרץ. "זו הסיבה שאנחנו מדגישים את חשיבות התיעוד המקיף מצד המבוטח".
למשרד עוה"ד חזוט בר-זבינצקי באתר zap משפטי
לאתר של משרד עוה"ד חזוט בר-זבינצקי
יש עוד דרכים או סיבות לדחיית תביעת הסיעוד?
עו"ד בר פרץ: "ככל הנראה, אחת העילות המרכזיות מבחינת חברות הביטוח לדחיית תביעת סיעוד היא כי המבוטח אינו במצב סיעודי בהתאם להגדרה בפוליסה, כפי שכבר הזכרנו. עילות שכיחות נוספות של חברות הביטוח הן, למשל, שהמובטח הפר את חובת הגילוי. כלומר המבוטח הסתיר מידע רפואי מחברת הביטוח בכוונה, או מילא את הפרטים בצורה לא מדויקת. במידה ותוכח כוונת מרמה היא רשאית לבטל את הפוליסה או להפחית את התגמולים להם זכאי התובע. בנוסף, יכולה חברת הביטוח לטעון כי מקרה הביטוח של התובע כלול בחריגים לפוליסה. בפוליסה יש מקרים מסוימים המוחרגים מתשלום, מקרים בהם בעל הפוליסה הפך לסיעודי בגלל ניסיון התאבדות, אירוע טרור, צריכת סמים וכן הלאה. ההחרגות הללו משתנות בין הפוליסות, אך לא פעם משמשות עילה לדחיית התביעה".
"חשוב לזכור," מסכמת עו"ד בר פרץ, "שלמרות האתגרים והחקירות, ביטוח סיעודי הוא כלי חשוב להגנה על עתידכם. עם הכנה נכונה, תיעוד מקיף וליווי מקצועי, ניתן לנווט בהצלחה את תהליך התביעה ולהתמודד עם טקטיקות החקירה של חברות הביטוח".
יש לך עצה טובה למי שמתמודד מול חברת הביטוח לקבלת גמלת סיעוד?
עו"ד בר פרץ: "יש כמה דברים שחשוב להקפיד עליהם והם תיעוד מקיף וכולל של המצב הרפואי, לא לשקר ולא להטעות. במידה וחברת הביטוח דחתה אתכם, אל תאמרו נואש וערערו על ההחלטה. יותר מכל, אני ממליצה לכל מי שמתמודד עם מצב סיעודי לפנות לקבלת ייעוץ משפטי. אל תוותרו על זה. ייעוץ משפטי מקצועי ומנוסה, יכול להוות את ההבדל בין קבלת התביעה לדחייתה. תשאירו לנו, עוה"ד, להתמודד מול הבירוקרטיה המתישה של חברות הביטוח, ללוות אתכם במהמורות שבדרך כדי שתמצו את הזכויות שלכם. אל תתמודדו עם התביעה לבד, בפרט כשאתם נמצאים במצב שהוא כל כך רגיש, פיזית ונפשית, גם כך".
במציאות שבה אוכלוסיית הקשישים גדלה, הבנת זכויותיכם בתחום הביטוח הסיעודי היא קריטית. אל תהססו לפנות לעזרה מקצועית כאשר אתם ניצבים מול האתגר של מימוש פוליסת הביטוח שלכם, במיוחד נוכח שיטות החקירה המורכבות של חברות הביטוח.
משרד עוה"ד חזוט - בר - זבינצקי, שד' ירושלים 18, אשדוד. טל' - 077-2314588
הכתבה באדיבות zap משפטי