בשנה הקרובה צפויה מהפכה בענף ביטוחי הסיעוד בישראל: החל מיולי 2025 קופות החולים ייאסרו למכור פוליסות סיעוד חדשות, ומתחילת 2026 ייפסק כל הטיפול התפעולי בפוליסות קיימות, למעט מקרים שכבר הוכרו כסיעודיים. ההחלטה, שהוצעה על־ידי משרד הבריאות במסגרת טיוטת הוראה מ־14 בינואר, נועדה להפעיל לחץ על רשות שוק ההון לגיבוש פתרון ארוך טווח, אך מהלך זה עלול להביא לקריסה של מערך ביטוחי הסיעוד הקבוצתי, שמאגד כיום כ־2.6 מיליון מבוטחים, בעיקר בחברת ''הראל''.
בטיוטת ההוראה נכתב כי על קופות החולים "להפסיק למכור פוליסות סיעוד חדשות" החל מיולי 2025, ולחדול "מלהפעיל או לעסוק בפוליסה סיעודית" החל מינואר 2026, למעט במקרים שכבר הוכרו כסיעודיים.
קופת חולים ''כללית'', שמחזיקה בכ-2.6 מיליון מבוטחים בפוליסה הקבוצתית שלה ומתקשה כלכלית יותר מכל קופה אחרת, הודיעה בתגובה כי היא תומכת בגישה שמפעילה לחץ על רשות שוק ההון, אך לסייג אותה כך שהמהלך יידחה עד להצגת פתרון מוסדר. מנגד, ''מכבי'', שנחשבת לקרן הסיעוד הקבוצתית היציבה ביותר - מתנגדת למהלך. היא טוענת כי ניהול אחראי של אישורי תביעות ותיקון חוסרי שוויון בשוק יספיקו להבטיח יציבות, וכי אין צורך בהוצאת ביטוחי הסיעוד מידי קופות החולים.
לעו"ד רונן אבניאל באתר zap משפטי
לאתר של עו"ד רונן אבניאל
הפער בין ''הראל'' ל''כללית'': מה באמת מדאיג?
בבסיס המשבר עומד הפער בין גישת ''כללית'', שסובלת ממחסור פיננסי גדול, לבין גישת ''מכבי'' היציבה. לפי כללית, השינויים הדמוגרפיים - עליה בתוחלת החיים, ירידה שיעור המועסקים בתשלום דמי הביטוח
וגדילה במספר המובילים למצב סיעודי - מגדילים את העומס הפיננסי על הקרן. כפתרון קבוע, מציעה כללית להפריד את מוצר הסיעוד הקבוצתי מחובתה של הקופה ולמסור אותו לגוף מקצועי חיצוני או להסדירו מחדש ברשויות שוק ההון.
עם זאת, גם כללית מעלה הסתייגויות משפטיות נוקבות כמו איסור הצטרפות מבוטחים חדשים: לפי כללית, האחריות לגיוס מבוטחים אינה של הקופות אלא של חברות הביטוח, וזכות ההצטרפות מעוגנת בתקנות רשות שוק ההון - לא ברור באילו כלים יאכפו הקופות את האיסור.
סוגיה נוספת היא הפסקת פעילות תפעולית: באופן מעשי, משמעותה של ההוראה היא הפסקת הסכמים מול 'הראל' וסיום הפוליסה, אך בחוזה הקיים התחייבה כללית למלא תפקיד בעלת הפוליסה. שינוי מהותי שכזה ידרוש שינויים בהסכמים מול הראל ובסעיפי הפוליסה מול המבוטחים.
האיום על המבוטחים: למה לפעול עכשיו?
התרחיש הבעייתי הוא שבין התאריכים יולי 2025 ועד אמצע ינואר 2026 - יתרחש ''כאוס מוחלט בענף'' ללא פתרון מוסדר. מבוטחים רבים עלולים למצוא עצמם ללא כיסוי תפעולי, וכתוצאה מכך ללא אפשרות להגיש תביעות בזמן.
המסקנה ברורה: כל מבוטח בפוליסת סיעוד של כללית או הראל חייב להקדים תרופה למכה ולוודא הגשת תביעה מיד עם הצורך או ברגע שההכרה במצב הסיעודי הושלמה. גם אם תביעות קודמות נדחו, אין להרים ידיים: הגשת ערעור או פנייה לבית המשפט יכולה לשנות את המצב ולהבטיח את קבלת הכספים. שימו לב כי המועד להגשת תביעה הוא קריטי: ככל שדווח על המצב מוקדם יותר, יש סיכוי גבוה יותר שלא תיפגעו מהשיתוק הצפוי של הפעילות התפעולית בראשית 2026.
עו"ד רונן אבניאל מתמחה בתחום דיני הביטוח והסיעוד, עם ניסיון רב בייצוג מבוטחים מול חברות הביטוח וקופות החולים. עו"ד רונן אבניאל סייע לאלפי משפחות להבטיח את זכויותיהן ולקבל את קצבאות הסיעוד שמגיעות להן, גם במקרים מורכבים של דחיית תביעות או סירוב ראשוני.
צרו קשר: 053-9367359
ravniel@walla.co.il
הכתבה בשיתוף zap משפטי