אתם עובדים כל החיים, מפרישים כל חודש דמי ביטוח לאומי, ויודעים שאם חלילה יקרה לכם משהו - המדינה תהיה שם בשבילכם. אבל מה אם נספר לכם, שמספיקה טעות אחת קטנה, מילה אחת לא במקום, כדי לאבד קצבה של אלפי שקלים או אפילו את כל הסיכוי לפיצוי?
עו"ד סימונה גולדמן מימון, מתמחה במימוש זכויות רפואיות ובתביעות מול הביטוח הלאומי, לא מייפה את המציאות: "הביטוח הלאומי הוא גוף עם חוקים נוקשים, לוחות זמנים קצובים וטפסים שנראים פשוטים - אבל כל שורה בהם היא מלכודת פוטנציאלית למי שלא מבין את המשמעות המשפטית שלה".
בכתבה הזו תגלו אילו תביעות מוגשות הכי הרבה, אילו נדחות הכי מהר, מתי באמת כדאי להגיש ערעור, ולמה לא מומלץ לחתום על הטופס לבד. במיוחד כשמדובר בעתיד הכלכלי שלכם.
עו"ד סימונה גולדמן מימון, באיזה מקרים מגישים תביעות לביטוח לאומי?
"ראשית, חשוב להבין שהביטוח הלאומי הוא ביטוח סוציאלי כללי המתוקצב דרך ניכויי השכר שלנו. בדומה לפרמיות שאנו משלמים לחברות ביטוח פרטיות, אנו מפרישים חלק מהשכר כאשר אנחנו עובדים, והוא גם מהווה ביטוח הדדי לאלו שלא משלמים. כלומר, מי שעובד מבטח בעצם את מי שאינו עובד או נמצא במצב המזכה בקצבה.
בביטוח הלאומי, בדומה לפוליסות ביטוח אחרות, ישנם כיסויים מוגדרים הקבועים בחוק. יש את הקצבאות המוכרות יותר שרבים מודעים אליהן, כגון תשלום עבור שירות מילואים, דמי אבטלה, דמי לידה, קצבת ילדים, קצבת אזרח ותיק וקצבת שאירים.
חלק מהקצבאות מתקבלות באופן אוטומטי יחסית, תלוי בגיל או בסיטואציה. לדוגמה, אישה שעבדה את התקופה שנדרשת בחוק ויצאה לחופשת לידה פונה לביטוח לאומי, והביטוח הלאומי משלם לה את חלף שכר בתקופה זו. או כאשר יש לאדם ילדים, הוא אמור לקבל קצבת ילדים על פי הסכום הקבוע בחוק.
מעבר לכך, קיימים ביטוחים לסיטואציות ספציפיות כמו תאונות עבודה, נכות כללית, או קצבת תלויים במקרה שחלילה מישהו נפטר במסגרת עבודתו. במקרים אלו, אם האדם עונה על התנאים המוגדרים בחוק, הוא זכאי לגמלה, קצבה, למענק או לתשלום אחר".
ואפשר להגיש את התביעה בכל זמן נתון?
"לגבי לוחות הזמנים להגשת תביעות - הכלל המנחה הוא שהביטוח הלאומי אינו משלם עבור תקופה העולה על שנה אחורה. לכן יש להגיש את התביעות תוך שנה מהאירוע המזכה, כדי שהביטוח הלאומי ישלם והתקופה הזאת לא תאבד. אולם, לדוגמה, אם אדם הגיש תביעה בגין תאונת עבודה לאחר שחלפו מעל לכשלוש שנים, יכול להיות שיוכר אולם ייתכן שיאבד חלק מהזכויות שלו, תלוי בנסיבות ובקביעות הביטוח הלאומי ו/או הועדות הרפואיות.
כעצת זהב שלי, חשוב לא לשגות בטעות הנפוצה של חשיבה שיש שבע שנות התיישנות. יש לזכור תמיד שבדרך כלל קיימת מגבלה של שנה אחת להגשת תביעות בכל הנוגע לביטוח לאומי".
לעו"ד סימונה גולדמן מימון באתר zap משפטי
לאתר של עו"ד סימונה גולדמן מימון
למה בעצם לא מומלץ להגיש תביעה לבד?
"כי זה נראה שטופס של ביטוח לאומי הוא טופס תמים, אבל הוא לא. השאלות שם נועדו הרבה פעמים למטרות שונות, ומשתמשים בתשובות שלך ומוציאים אותן מהקשרן, ואחר כך משתמשים בזה כנגדך.
אפילו בתביעות אחרות שהוגשו ניתן להשתמש בהם בחינת זכאות לקצבה אחרת לגמרי. לדוגמה אדם הגיש תביעה לקצבת נכות כללית, לימים נפטר ובת הזוג שלו מגישה תביעה לשאירים. יתכן וישתמשו כנגדה בטופב שהגיש בעבר בן זוגה. בתאונות עבודה, הגרסה הראשונית שאתה מציג מאוד חשובה. אם מדובר בתאונת עבודה שהיא ספק תאונת דרכים ואתה כתבת את זה בצורה לא מדויקת, יכול להיות שפגעת בזכויותייך העתידיות - אפילו לא מול ביטוח לאומי אלא מול חברת הביטוח. או אם יש לי תאונה שאני יכולה לתבוע אחר כך בנזיקין צד ג' או בגין רשלנות של מעסיק, ומילאתי את הטופס לא כמו שצריך או התנסחתי לא נכון או לא ברור בתיאור הפגיעה, אז יכול להיות שהרסתי לעצמי את התביעה העתידית גם שם.
כל מילה בטופס חשובה - האם ציינתי עדים או לא, אם ציינתי את הפגיעות שלי וציינתי רק חלק ולא את הכל. לפעמים אפילו שעת הפגיעה שנרשמה היא קריטית. המון פרטים בטופס שנראים שוליים לכאורה. אני כותבת את תאריך התאונה, את הפרטים האישיים שלי, כתובת, פרטי חשבון בנק, אני כבר חותמת וזהו - אבל זה לא נכון. יש שם המון מלכודות קטנות שאדם לא יודע להיזהר מהן.
הרבה פעמים לקוחות פונים אליי ואומרים שדחו את תביעתם. אני שואלת אותם מה הייתה הסיטואציה, והם מספרים. אז אני שואלת מה כתבו בטופס התביעה, והם אומרים "כתבתי ככה וככה, לא הייתי בטוח אז כתבתי באופן כללי, למה שאציין פרטים, מה זה משנה". במקרים רבים אני כבר לא יכולה לתקן את זה. אם אטען לגרסה שנשמעת אחרת, פתאום זה יישמע לא אמין, ואז גם בבית הדין יהיה קשה להסביר למה שיניתי את הגרסה.
אדגים בדוגמה קונקרטית: עובד עלה במדרגות וחווה סחרחורת פתאומית. בטופס התביעה הראשוני שהגיש לביטוח הלאומי, הוא ציין באופן עמום: "לא ברורה לי סיבת הסחרחורת, ייתכן שנבעה מארוחת בוקר לא מספקת או מצריכת קפה מוגזמת, ובעקבותיה איבדתי שיווי משקל ונפלתי". בשלב מאוחר יותר, כאשר הגיע לייעוץ משפטי, טען התובע: "בעת עלייתי במדרגות חשתי תחושת אי-יציבות פתאומית שגרמה לסחרחורת משמעותית, וכתוצאה מכך נפלתי".
הבדל זה בתיאור האירוע הוא בעל משמעות מכרעת. השינוי בגרסה מייצר סתירה מהותית - האם מדובר באירוע שמקורו בגורמים פיזיולוגיים הקשורים להרגלי האכילה של התובע, או באירוע חריג שהתרחש במהלך העבודה עצמה. במקרה של ערעור לבית הדין לעבודה, השופטים יתייחסו בחשדנות לשינוי הגרסה ויטו לראות בכך ניסיון להתאים את העובדות לדרישות הזכאות. הפסיקה במקרים מסוג זה נוטה באופן מובהק לפעול לרעת התובע, כאשר ניכר פער בין התיאור הראשוני לבין הטענות המאוחרות יותר.
העבודה שלנו כעורכי דין היא לחפש את הפרצה ולנסות ולתקן, אבל למה לתקן משהו בבית הדין כשאפשר לעשות זאת נכון מההתחלה? תיקים שאני מגישה בעצמי נראים אחרת מתיקים שהלקוח מגיש בעצמו".
האם יש אפשרות להגיש תביעה חדשה באותו עניין?
"ברגע שהתביעה נדחתה - לא. אם הגשתי תביעה לתאונת עבודה ונדחתה כי הביטוח הלאומי חושב שזה לא אירוע חריג או לא אירוע תאונתי בעבודה, אין אפשרות להגיש תביעה חדשה. במקרה כזה, אני צריכה להגיש ערעור לבית הדין לעבודה, וזה הליך של תביעה רגילה - מגישים כתב תביעה, הביטוח הלאומי מגיש כתב הגנה, התיק מתנהל מול שופט, יש דיון מקדמי, דיון הוכחות, צריך להביא עדים ולהוכיח את הטענות. בסופו של דבר השופט צריך להתרשם אם מה שהביטוח הלאומי קבע הוא נכון או לא".
הביטוח הלאומי דחה את התביעה שלי. מה השלבים? מאיפה להתחיל?
"על כל החלטה בביטוח לאומי יש זכות להגיש ערעור בצורת כתב תביעה לבית הדין, כנגד החלטה של פקיד התביעות. את התביעה הזאת לבית הדין צריך להגיש תוך שנה מקבלת ההחלטה.
יש אפשרות במקרים מסוימים גם לפנות לוועדת תביעות, אך ועדת תביעות לא דנה בכל דבר. היא אינה דנה בנושאים רפואיים מהותיים. לדוגמה, אם יש לי תיק עם סרטן שטענתי שהוא כתוצאה מחשיפה בעבודה, וביטוח לאומי קבע שהסרטן אינו תוצאה של העבודה - זה עניין רפואי וועדת תביעות לא תדון בזה.
אבל אם מדובר במשהו פרוצדורלי, או במקרה ששכחת להעביר איזשהו מסמך והוא קיים, ואינו מתנגש עם מסמכים אחרים - הם כן יכולים לדון בזה. לדוגמה, אם הביטוח הלאומי טוען "לא התלוננת בסמוך לתאונה על פגיעה בראש, והתלונה הראשונה שלך היא אחרי שבועיים", ואז אתה מביא מסמך שמראה שהפינוי שלך ממקום התאונה כלל תלונה על פגיעה בראש - זו ראיית זהב, כי זו ראייה שאינה תלויה בך. במקרה כזה אפשר לפנות לוועדת תביעות.
אבל המקרים שבהם ועדת התביעות באמת מטפלת ומשנה את ההחלטה הם מאוד מעטים. חשוב לציין שאפשר לפנות לוועדת תביעות תוך חצי שנה, אך פנייה זו אינה עוצרת את מניין הזמן להגשת תביעה לבית הדין לעבודה, שכאמור עומד על שנה. אחרי שנה, התביעה לבית הדין מתיישנת".
יש כל מיני סוגים של אפשרויות ערעור?
"צריך לפנות תוך 60 יום לבית הדין לעבודה בערעור על החלטת ועדה רפואית לעררים, ויש כתב תביעה כנגד החלטה של פקיד תביעות. זה אפשרי כנגד כל החלטה. גם אם נקבע שאתה לא זכאי לקצבת ילדים כי הילד הוא מעל גיל 18, גם על החלטה כזאת שלכאורה אין מה לערער עליה כי גיל הוא עובדה אובייקטיבית - גם בהחלטה כזו נכתב לך שזכותך להגיש תביעה תוך 12 חודשים.
על כל החלטה של ביטוח לאומי כתוב בסוף: "זכותך להגיש תביעה לבית הדין לעבודה תוך 12 חודשים מיום שקיבלת את המכתב".
יש סוג מסוים של תביעה שידוע שמקבלים עליה תמיד סירוב?
"תביעות של מחלת מקצוע או מיקרוטראומה נדחות בקלות רבה יותר. תביעות של אירוע חריג שיש אירוע מוחי או אירוע לב - גם להן יש נטייה להידחות, כי בביטוח לאומי מעדיפים לנהל את התיק עם הראיות בבית הדין לעבודה. לכן מאוד חשוב שיהיה את כל המידע מסודר מראש, זה קריטי. בסופו של דבר אנחנו מנהלים את התיק על בסיס מה שרשום במסמכים הרפואיים".
זאת אומרת שכדאי לקחת עורך דין כבר לשלב גיבוש התיק ולא רק לערעור?
לנהל תיק בבית הדין לעבודה - תיק משפטי - בלי עורך דין, לדעתי זו משימה כמעט בלתי אפשרית. מאוד קשה. אתה לא מכיר את החומר, אתה לא יודע מה מגיע לך, מה הזכויות שלך, מה מותר לך לבקש ומה לא. קשה לדעת איך מנהלים ראיות, איך מגישים תצהיר, מה לומר ומה לא לומר. אפשרי, אבל קשה מאוד.
בביטוח לאומי לא הייתי מתנהלת בלי עורך דין, בעיקר כי אנשים לא מכירים את ההלכות הפסוקות, לא מכירים את הפסיקה, לא מכירים את החוק. עורך דין מכיר את החוק ויודע איך לנהל את התיק נכון".
יש הבדל בין תביעה לביטוח לאומי ותביעה לבית דין לעבודה?
"התביעה לביטוח לאומי היא התביעה הראשונה. פקיד התביעות בודק אותה והוא מחליט אם להכיר בה כתאונת עבודה אם אני במקרה של תאונת עבודה, או לא. אם הוא הכיר, הוא משלם לך דמי פגיעה.
גם על היקף ההכרה יש מחלוקות. נניח יש תאונת דרכים או נפילה, וביטוח לאומי אומר "אני מכיר בכאבי גב, אבל אני לא מכיר בכאבי צוואר ואני לא מכיר בכאבי ראש". גם על זה אנחנו מנהלים תיקים. כי ברגע שפקיד התביעות אמר "אני לא מכיר", הוועדה הרפואית לא תדון בזה.
לעומת זאת, אם ביטוח לאומי כתב "אני מכיר לך בכאבי גב", אבל הוא לא כתב במפורש שאינו מכיר בתסמינים אחרים, אז כשאתה הולך לוועדה הרפואית, אתה כן יכול לעלות תלונות חדשות. אלה ניואנסים קטנים שאנשים לא מכירים. אם הם לא פנו כראוי והלכו לוועדה הרפואית, הוועדה עלולה לומר "אני מנועה מלדון בזה כי הביטוח הלאומי דחה את זה".
עו"ד סימונה גולדמן מימון בעלת משרד עורכי דין מוביל במימוש זכויות ביטוח לאומי.
* המידע במאמר זה הינו כללי בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי מקצועי
הכתבה באדיבות zap משפטי