רוב האנשים שמנהלים תביעה מול חברת ביטוח מכירים את התחושה: אינספור מסמכים, בדיקות, חתימות, שיחות טלפון שלא נגמרות. ואז, יום אחד, מגיעה השיחה המיוחלת - "התביעה אושרה". לרגע נדמה שהמסע הסתיים והלב מתמלא בהקלה. אבל לעיתים דווקא ברגע הזה מתחיל פרק חדש ומפתיע, שבו מתברר שהאישור אינו סוף פסוק.
מה זה בכלל "סַפָּק מכריע"?
כדי להבין את הסיטואציה, כדאי להשתמש במטאפורה מעולם הספורט. דמיינו משחק כדורגל שבו השופט כבר פסק שער, והקבוצה חוגגת. ואז, ברגע האחרון, שופטי המסך (VAR) בודקים שוב את האירוע. כך גם בעולם הביטוח - אחרי שהמעריך מטעם החברה נתן אור ירוק לתביעה, לעיתים נכנס לתמונה "הספק המכריע". זהו גורם מקצועי חיצוני, שממונה מתוך רשימה של מומחים מאושרים, ותפקידו לבדוק מחדש אם ההחלטה הראשונית אכן עומדת במבחן העובדות.
איך מתנהל התהליך?
החברה מעבירה אליו את כל החומרים: הדו"ח הרפואי, הבדיקות הקודמות וגם ממצאי חקירה, במידה שנעשו. הסַפָּק המכריע בוחן את היכולת התפקודית של המבוטח לפי הקריטריונים המוכרים: הלבשה, רחצה, ניידות, אכילה ושליטה בסוגרים. במקרים מסוימים הוא אף יגיע בעצמו לבדוק את המבוטח.
המסקנה שהוא מגבש מחייבת את חברת הביטוח, לטוב או לרע. כלומר, אם קבע שהזכאות קיימת, החברה מחויבת להמשיך לשלם. ואם קבע שלא-התשלומים עלולים להיעצר.
מה קורה כשהחקירה מציגה תמונה אחרת?
בפועל, לא פעם חוות הדעת של ה-ספק נשענת על חומרי חקירה: צילומים ברחוב, תצפיות ליד הבית או חוות דעת של שכנים. כאן נוצר פער. צילומי וידאו יכולים להראות אדם הולך למכולת, אך הם אינם מספרים דבר על היכולת להתלבש בבוקר, לעבור משכיבה לישיבה או להתרחץ ללא עזרה.
אפשר להשוות זאת לתמונה בסטורי: רגע בודד שלא תמיד מייצג את המציאות המלאה. אדם שנראה הולך כמה מטרים, יכול עדיין לסבול מחוסר יציבות מסוכן או מנפילות חוזרות.
מה אפשר לעשות? שלושה צעדים חשובים
כאן נכנסים לתמונה הפתרונות המעשיים. גם אם נקבעה החלטה שלילית, זה לא סוף הדרך:
ראשית, בדיקת הראיות מחדש - עורך דין בתחום הסיעוד יודע להראות לבית המשפט שהצילומים אינם בהכרח משקפים את התפקוד היומיומי.
שנית, הצגת חוות דעת רפואיות עדכניות- לעיתים חל שינוי במצב או שמידע רפואי פשוט לא נלקח בחשבון. מסמכים עדכניים יכולים להטות את הכף.
שלוש, ערעור ועמידה על זכויות- אם יש כשלים מהותיים בחוות הדעת של הספק, ניתן להגיש תביעה משפטית. בית המשפט יבחן את כל התיק, כולל מומחים מטעם המבוטח.
פנו לשבח משרד עו"ד באתר zap משפטי
לאתר של שבח משרד עו"ד
טיפים שימושיים למבוטחים
?•?? תעדו את היומיום
יומן קצר על הקשיים היומיומיים. למשל: "היום נזקקתי לעזרה כדי לקום מהמיטה", יכול להיות עדות חזקה.
?•?? שמרו על כל מסמך רפואי
גם מסמך שנראה שולי, כמו סיכום ביקור אצל רופא משפחה, עשוי להתגלות כראיה משמעותית.
?•?? אל תישארו לבד
התמודדות מול חברת ביטוח מורכבת כשלעצמה. ייעוץ משפטי מוקדם עשוי לחסוך מאבק ממושך בהמשך.
הספק המכריע נועד להבטיח הליך הוגן, אך המציאות מראה שהחלטתו עלולה להישען על תמונה חלקית. לכן, גם לאחר החלטה שלילית, ''המשחק'' לא נגמר. כמו בכדורגל, תמיד אפשר לפנות לערכאה נוספת שתבחן את האירוע מחדש.
אל תוותרו על מה שמגיע לכם. אם נתקלתם בהחלטה שמרגישה לא הוגנת- פנו לייעוץ מקצועי ואל תשאירו את הזכויות שלכם על שולחן חברת הביטוח.
מאמר זה מיועד למתן מידע כללי בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי. לקבלת ייעוץ המותאם למצבך, יש לפנות לעורך דין מומחה.
שבח משרד עורכי דין
שד' בן גוריון 6, סיטי סנטר, חיפה.
יגאל אלון 94, תל אביב
072-2200600 ; 054-5337733 (לפניות בווצאפ) ; מייל - shevach@law4u.co.il
הכתבה באדיבות ZAP משפטי