כעורכת דין המתמחה בדיני ביטוח לאומי, אני נתקלת יום יום בנשים המתמודדות עם מצב בריאותי קשה שמונע מהן לתפקד כפי שתפקדו בעבר במשק הבית. רבות מהן מגיעות אליי במצב של תסכול עמוק - הן הגישו תביעה לקצבת נכות כללית, נדחו, ולא מבינות מדוע. "אני לא מצליחה לבשל, לנקות, אני בקושי יכולה לטפל בילדים", הן אומרות לי, "איך זה שאישה שעבדה במשרד וכבר לא יכולה לשבת מול מחשב מקבלת קצבה ואני לא?"
השאלה הזו חוזרת שוב ושוב, והיא מצביעה על בעיה מערכתית. המציאות היא שעקרות בית נדרשות לעבור מסלול שונה ולעיתים מחמיר יותר מאשר נשים עובדות בבקשה לקצבת נכות. המערכת דורשת מהן להוכיח חוסר יכולת כמעט מוחלט לתפקד בבית, בעוד מנשים עובדות נדרש להראות שהן לא יכולות לעבוד במקצועות מסוימים.
בכתבה זו אני רוצה לענות על השאלות הנפוצות ביותר שמועלות בפניי, לחשוף את המלכודות הנסתרות במערכת, ולספק כלים מעשיים שיסייעו לעקרות בית להבין את זכויותיהן ולהגיש תביעות מוצלחות יותר. כי בסופו של דבר, זכותן לקבל מענה הוגן לא פחותה מזו של כל מבוטח אחר.
מה ההגדרה של עקרת בית מבחינת ביטוח לאומי, ואיך היא שונה מהגדרה של מבוטחת עובדת?
עקרת בית היא אישה נשואה שאינה עובדת תקופה ארוכה, הבדיקה האם אינה עובדת תקופה ארוכה היא האם עבדה 12 חודשים רצופים או 24 חודשים לא רצופים, ב-48 החודשים שקדמו ליום הגשת התביעה, או שקדמו ליום שבו הפסיקה לעבוד.
כאן ראוי לציין כי אין "עקר בית" וגבר אף אם הוא לא עבד יום בימיו, ייבדק כאדם משתכר ועובד.
בעבר הרחוק, כשהתחלתי לעבוד בביטוח לאומי, אף הבדיקה עצמה של אובדן כושר לתפקד במשק הבית, היתה בדיקה משפילה, היו נותנים לעקרות הבית לקלף תפוח אדמה ולשים סדין גומי על מיטה.
מה המשמעות של הגדרת אישה כעקרת בית מבחינת הזכאות לקצבת נכות כללית?
עקרת בית נבדקת במסלול שונה לצורך קבלת קצבת נכות. כאשר אישה מוגדרת כעקרת בית, הביטוח הלאומי בוחן את יכולתה לבצע פעילויות יום-יומיות בבית ולטפל במשפחה, במקום לבחון את יכולת העבודה שלה בשוק העבודה כפי שנעשה עבור מבוטחים אחרים.
המסלול הזה כולל הערכה של יכולתה לבצע משימות כמו בישול, ניקיון, כביסה, קניות וטיפול בילדים. רופא הביטוח הלאומי בוחן האם המגבלות הבריאותיות מונעות ממנה לבצע פעילויות אלו באופן עצמאי ויעיל. אם נמצא שהיא אינה מסוגלת לבצע לפחות 50% מהפעילויות הביתיות הרגילות בשל מצבה הבריאותי, היא יכולה להיות זכאית לקצבת נכות.
אילו קריטריונים צריכה עקרת בית למלא כדי להיחשב כמי שאינה מסוגלת לתפקד במשק הבית?
היא צריכה שיקבעו לה 50% נכות רפואית לפחות וכן איבדה 50% לפחות מהכושר שלה לתפקד במשק בית. הבחינה מתבצעת בשני שלבים מקבילים וחיוניים. תחילה, ועדה רפואית של הביטוח הלאומי קובעת את דרגת הנכות הרפואית על בסיס האבחנות הרפואיות, ממצאי הבדיקות והמגבלות הבריאותיות. אחוז הנכות הרפואית משקף את חומרת הפגיעה הפיזית או הנפשית, ללא קשר לתפקוד היומיומי.
במקביל, נבחנת יכולת התפקוד הפרקטית במשק הבית. הבחינה כוללת הערכה מפורטת של היכולת לבצע משימות בסיסיות כגון הכנת ארוחות, ניקיון הבית, כביסה וגיהוץ, קניות וניהול המשק, וטיפול בבני המשפחה. נבדקות גם יכולות כמו ניידות בבית, יכולת הרמה ונשיאה של חפצים, ויכולת לעמוד ולשבת למשך תקופות נדרשות.
כיצד נקבעת דרגת אי-הכושר של עקרת בית אם היא מעולם לא השתלבה בשוק העבודה?
נבדקת היכולת שלה לתפקד במשק הבית, דהיינו, לבשל, לנקות, ולבצע את מטלות הבית.
האם יש לעקרת בית סיכוי שווה לקבל קצבת נכות בהשוואה לאישה שעבדה בעבר?
לדעתי, לעקרת בית קושי גדול יותר לקבל קצבת נכות בהשוואה לאישה עובדת. הסיבה העיקרית נעוצה בהבדל במתודולוגיית הבדיקה והקריטריונים הנדרשים.
הסף הרפואי שעקרת בית צריכה לעבור הוא 50% נכות רפואית בעוד שאישה עובדת יכולה לעבור את הסף ב40%.
עקרת בית נדרשת להוכיח שאינה מסוגלת לבצע כלל את מטלות הבית, כולל הפעולות הקטנות והבסיסיות ביותר כמו ניגוב אבק, קיפול בגדים קלים, הכנת משקה חם או ארוחה פשוטה. המערכת מצפה ממנה לחוסר יכולת כמעט מוחלט בביצוע המשימות הביתיות.
לעומתה, אישה עובדת צריכה להוכיח שאינה מסוגלת לעבוד במסגרת השוק התעסוקתי ולהציג באילו סוגי עבודות ספציפיים היא איננה מסוגלת לתפקד. הבחינה מתמקדת בהתאמה בין המגבלות הבריאותיות לבין דרישות התפקיד, ולעיתים מאפשרת מציאת חלופות מקצועיות מתאימות.
פער זה יוצר אי-שוויון מבני במערכת, כאשר עקרות בית נדרשות לעמוד ברף גבוה יותר להוכחת חוסר יכולת התפקוד.
לעו"ד סימונה גולדמן מימון באתר zap משפטי
לאתר של גולדמן מימון משרד עורכי דין ונוטריון
מהן המחלות או הפגיעות הנפוצות שמובילות עקרות בית להגיש תביעה לנכות כללית?
פיברומיאלגיה, בעיות אורטופדיות, בעיות נפשיות, כאבי ראש.
אילו מסמכים חשוב להגיש יחד עם התביעה ואילו טעויות עקרות בית עושות לעיתים קרובות?
הטעות הנפוצה ביותר של עקרות בית היא שהן לא מבינות שהן נבדקות דווקא על יכולתן לתפקד בעבודות הבית כמו בישול, ניקיון, כביסה וטיפול במשפחה. רבות מתמקדות במגבלות הבריאותיות הכלליות ללא התייחסות ספציפית לפעילויות ביתיות.
חשוב להגיש דיווחים רפואיים המתארים את ההשפעה הספציפית על פעילות יומיומית, דוחות מפיזיותרפיסטים או מרפאים בעיסוק המתארים קשיים בביצוע עבודות בית, ותיעוד של הצורך בעזרה חיצונית כמו שירותי ניקיון או עוזרת בית. להכנה לבדיקה, מומלץ להכין רשימה מפורטת של המגבלות בכל משימה ביתית - כמה זמן לוקח לבצע כל פעולה, איזה כאב או קושי מלווים פעולות פשוטות כמו עמידה, הרמה או התכופפות, ומה בכלל לא ניתן לבצע עקב המגבלות הבריאותיות.
מה קורה אם התביעה נדחית - האם כדאי לערער, וכמה זמן זה עשוי להימשך?
ניתן להגיש ערר תוך 60 יום ולהגיע ולהתייצב בפני ועדה לעררים. התהליך מומלץ במיוחד כאשר הועדה מדרג ראשון, לא התייחסה לכל המסמכים או לא התייחסה לכל הטענות או הבעיות הרפואיות.
אפשר גם להגיש בקשה לבדיקה מחדש, זאת מומלץ לעשות כאשר יש חומר רפואי חדש שלא הוצג בבדיקה הקודמת, או כאשר חל הידרדרות במצב הבריאותי.
ועדת הערר בוחנת את התיק מחדש ויכולה לזמן לבדיקה רפואית נוספת או לדרש בירורים נוספים. תהליך הערר יכול להימשך מספר חודשים, תלוי במורכבות המקרה ובעומס על המערכת. במקרים בהם גם הערר נדחה, ניתן להגיש ערעור ביה"ד לעבודה בשאלה משפטית בלבד.
האם קיימים שיקולים נוספים שביטוח לאומי לוקח בחשבון מלבד המסמכים הרפואיים?
גיל, השכלה וניסיון עבר הם שיקולים מרכזיים בבדיקה. גיל המבוטחת משפיע על הסיכויים לשיקום או הסתגלות למגבלות החדשות, כאשר נשים מבוגרות נחשבות בסיכוי נמוך יותר להשתקם. רמת ההשכלה וניסיון העבודה הקודם נבחנים כדי להעריך את היכולת להתמחר בשוק העבודה גם עם המגבלות הקיימות.
האם יש משמעות למצב המשפחתי של עקרת הבית - למשל אם היא גרושה, אלמנה או אם חד-הורית?
כן יש משמעות שכן גרושה או אלמנה נבדקת במסלול של משתכרת ולא כעקרת בית. המצב המשפחתי משנה את כל אופי הבדיקה והקריטריונים הנדרשים. אישה גרושה או אלמנה נחשבת כמי שעליה לפרנס את עצמה ולכן נבדקת יכולת העבודה שלה בשוק התעסוקתי, מה שבדרך כלל מקל על הוכחת הזכאות. אם חד-הורית עם ילדים קטנים זכאית לשיקולים נוספים הקשורים לקושי לשלב עבודה עם גידול ילדים. המצב הזוגי משפיע גם על חישוב גובה הקצבה וכן על זכאות להטבות נלוות.
האם יש אפשרות להפוך ממבוטחת כעקרת בית למבוטחת עובדת וכך להרחיב את הזכויות?
אם המבוטחת מתחילה לעבוד, אז היא עונה לנתונים של בדיקתה כמשתכרת. המעבר למעמד של מבוטחת עובדת יכול להיות אסטרטגי במקרים מסוימים, במיוחד כאשר יש למבוטחת השכלה או ניסיון מקצועי שיכולים לשמש כבסיס להוכחת אובדן כושר עבודה. אפילו תעסוקה חלקית או זמנית יכולה לשנות את המסלול הביטוחי. יחד עם זאת, הקריטריונים שונים ויש לבחון כל מקרה לגופו.
האם יש שינוי במדיניות של ביטוח לאומי בשנים האחרונות בנוגע למעמד עקרות הבית?
לדעתי יש החמרה בקביעת כושר התפקוד במשק הבית. הביטוח הלאומי מחמיר בבדיקת היכולות ודורש ראיות מפורטות יותר להוכחת אובדן כושר. הרופאים של המוסד נוטים להיות יותר זהירים בקביעת מגבלות משמעותיות, ונדרש תיעוד רפואי מקיף יותר. כמו כן, יש נטייה להדגיש מה המבוטחת עדיין יכולה לבצע במקום להתמקד במגבלות. הגישה הפכה להיות יותר מחמירה גם בהערכת ההשפעה של מחלות נפשיות כמו דיכאון וחרדה על התפקוד הביתי.
מה ההמלצה שלך לעקרת בית שמרגישה שמצבה הבריאותי כבר לא מאפשר לה לנהל את משק הבית?
להגיש תביעה, גם אם יש חששות מכישלון. ככל שחולף הזמן, קשה יותר לקשר בין המצב הבריאותי להשפעה על התפקוד. חשוב לתעד את כל הקשיים והמגבלות כבר משלב מוקדם. מומלץ לעבוד עם הרופא המטפל כדי לוודא שכל המגבלות מתועדות במלואן במסמכים הרפואיים. כדאי לשמור יומן תפקוד שמתאר קשיים יומיומיים, ולתעד כל סיוע שנדרש מבני המשפחה או מבחוץ. גם אם התביעה הראשונית נדחית, אני ממליצה שלא לוותר.
מה הסיכונים בלפעול לבד מול ביטוח לאומי לעומת קבלת ליווי משפטי מקצועי?
לדעתי חוסר הידע הוא הסיכון העיקרי. מבוטחות שפועלות לבדן לא מודעות לכללי המשחק, לקריטריונים הספציפיים שבהם נבחנות עקרות בית, ולאופן הנכון להציג את המגבלות. הן עלולות לפספס פרטים קריטיים בהגשת התביעה או לא לדעת איזה מסמכים נחוצים או מה לעלות בפני הוועדה.
כאשר אתה מתנהל לבד מי שמנהל את השיח בועדה זה הרופא בועד שכאשר עו"ד נמצא בתמונה הוא מוביל את השיח. בבדיקות רפואיות, חוסר הכנה נכונה יכול להוביל לתשובות שמזיקות לטענות. כמו כן, רבות לא מכירות את זכותן לערער או את אופן ניהול הליכי הערר.
ליווי מקצועי מבטיח הכנת תיק מסודר, הכנה נכונה לבדיקות, וניצול מלא של כל האפשרויות המשפטיות הזמינות. אני, כמי שמייצגת בתחום מזה 26 שנים וכמי שעבדה בביטוח לאומי ויצגה אותו במשך 12 שנים, יודעת בדיוק מה ביטוח לאומי מחפש.
* המידע במאמר זה הינו כללי בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי מקצועי
הכתבה באדיבות
Zap משפטי