פיקוד העורף הגל השקט

הגדרת ישובים להתרעה
      הגדרת צליל התרעה

      תובעים ונדחים: כך מתכחשות חברות הביטוח למבוטחים סיעודיים

      מדי שנה דוחות חברות הביטוח עשרות אלפי תביעות המוגשות על ידי מבוטחים שהגיעו למצב סיעודי. כך תימנעו מראש דחייה כזו

      עו"ד עודד שטרנברג אייטם 4: ביטוח סיעודי (ראיון עם אביגיל) (Family guide)
      (אילוסטרציה: ShutterStock)

      על פי הערכות עדכניות, אחד מכל שלושה אנשים יהפוך לסיעודי בשלב כלשהו בחייו. מצב סיעודי משמעו כי האדם נזקק לעזרת הזולת לצורך ביצוע פעולות יומיומיות כמו לבוש, רחצה וניידות. הנטל הכלכלי עבור אדם זה הוא גדול, וברבים מן המקרים הוא נופל על המשפחה הקרובה.

      החולה שעולה

      עלויות הטיפול בחולה סיעודי מגיעות, כאמור, לסכומים גבוהים ביותר. כשהחולה ממשיך להתגורר בביתו, מדובר, בהערכה גסה, על כ-8,000 שקלים לחודש. כשהאדם הסיעודי עובר להתגורר במוסד סיעודי, ההוצאות החודשיות עשויות להאמיר עד ל-15,000 שקלים ומעלה.

      נתונים אלה יכולים להסביר מדוע קרוב למיליון איש בישראל רוכשים ביטוח סיעודי פרטי. למרבה הצער, למעלה משליש מהתביעות המוגשות לחברות הביטוח בגין מצב סיעודי, נדחות. דווקא בשעתם הקשה ביותר, אותם מבוטחים ששילמו בקביעות במשך שנים כסף רב, זוכים ליחס אדיש ונתקלים בחוסר צדק משווע.

      חותמים על מסמכים (ShutterStock)
      (אילוסטרציה: ShutterStock)

      תובעים השניים מהאחד

      על פניו, תביעה לקבלת פיצויים בגין מצב סיעודי, לא אמורה להיות עניין מסובך במיוחד, שהרי מדובר בהתחייבות חוזית מול חברת הביטוח. במציאות, הדברים מורכבים הרבה יותר.

      כך למשל, מידת ה-'תלות בזולת', נתונה במידה רבה לפרשנות. אדם הסובל מדמנציה (שיטיון), לדוגמה, נע לעתים בין מצבים קוגניטיביים; הוא עשוי להכיר את מי שנמצא מולו בחדר, אך רגע לאחר מכן, לא לזהות אותו כלל. מצבם של חולי הפרקינסון דומה. אלה נעים בין רמת תפקוד סבירה, לבין מצבים של קיפאון מוחלט. תפקידו של עורך הדין במקרים אלה, וברבים אחרים, הוא לשפוך אור על הממצאים האמיתיים ולגבות אותם בניירת הרפואית והמשפטית המתאימה.

      כך היה במקרה של חולה אלצהיימר בן 78, שניהל אורח חיים שגרתי יחסית, אך לפחות אחת לחודש השאיר סיר על הכיריים הדולקות ויצא מהבית. חברת הביטוח טענה כי רמת התפקוד שלו גבוהה באופן כללי, ולכן אינו זכאי לפיצויים. עורך הדין שטיפל במקרה הצליח לשכנע את פקיד התביעות כי די במקרים הבודדים שתוארו בתביעה כדי לקבוע שהמבוטח מהווה סכנה לעצמו ולאחרים וכי הוא נזקק להשגחה 24 שעות ביממה.

      מבוטחים רבים מוותרים על זכויותיהם כתוצאה מחוסר ידיעה או חוסר הבנה של האותיות הקטנות. לא רבים יודעים, למשל, שניתן לקבל מחברת הביטוח פיצויים רטרואקטיביים לתקופה של עד 36 חודשים. יתרה מכך, גם כאשר המבוטח הולך לעולמו, שאריו יכולים ליהנות מהפיצוי לו היה זכאי.

      במצבים אחרים, הורים לילדים הנמצאים במצב סיעודי, מוותרים מראש על הגשת התביעה, כיוון שדיני הביטוח קובעים כי הזכאות לפיצויים בטלה אם המבוטח אובחן כסיעודי לפני הגיעו לגיל שלוש. עורך דין שיהיה מעורב בתיק מסוג זה, יוכל להציף את הסתירה בין דיני הביטוח ודיני החוזים ולאלץ את חברת הביטוח להגיע לפשרה הולמת

      להקדים תרופה למכה

      מבוטחים רבים פונים לעורך דין רק לאחר שתביעתם נדחתה על ידי חברת הביטוח. נכון הדבר כי לרוב, עם כניסת עורך הדין לתמונה, חברות הביטוח נוטות לחזור בהן מהדחייה ובסופו של דבר מושג הפיצוי הסיעודי החודשי בעקבות הטיפול המשפטי. לפיכך, אין כל סיבה לקחת סיכון מיותר ולבזבז זמן רב ומשאבים יקרים בפנייה עצמאית לחברות הביטוח. לאור האמור לעיל ניתן להבין כי הדרך למקסם את סיכויי הצלחת התביעה, היא לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות סיעודיות בשלב מוקדם ככל האפשר.

      עו"ד רונן אבניאל מתמחה בטיפול בזכויותיהם של אנשים חולים ונכים ובעל ניסיון ייחודי בעבודה מול חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי, בכל הנוגע למימוש זכויותיהם של אנשים עם מוגבלויות או נכויות.

      טל' ליצירת קשר: 053-9367359

      הכתבה נכתבה בשיתוף אתר zap משפטי

      המידע המוצג בכתבה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או הימנעות מהליכים. כל המסתמך על המידע המופיע בכתבה עושה זאת על אחריותו בלבד.